李哲，申丽通信作者，吴春梅，戴靖华，杨昭霞，杨扬扬

(1.山西中医药大学，山西 太原 030000；2.山西省人民医院，山西 太原 030000；3.镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212013)

0 引言

研究显示：65%～75%的尿路感染是由留置导尿管所致[1]。导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)[2]是指患者留置导尿管后或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。神经外科的导尿管插管率高且CAUTI发生率也高。曲峰等[3]对154家医院研究显示，神经外科的导尿管插管率高达88.72%，Lauren E Rotman等[4]对神经外科住院患者调查显示，CAUTI发生率位居感染罹患率的第一位。据美国卫生与公众服务部统计，CAUTI增加医疗费用高达1006万美元/年，造成死亡人数约8205例/年[5]。不仅加重家庭和社会负担，甚至导致肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症等并发症，增加医疗费用和死亡人数。国外一项研究显示，65%～70%的尿路感染可以通过对危险因素的早期识别和干预进行预防[6]。因此识别危险因素是预防CAUTI的重要环节。近年来一些学者对神经外科CAUTI的危险因素进行研究，但研究结论不一，因此本研究对近10年已发表的神经外科CAUTI的危险因素进行Meta分析，旨为有效降低神经外科CAUTI的发生率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)纳入文献人群为神经外科住院患者且确诊为CAUITI；(2) CAUTI诊断依据：国内参照卫生部CAUTI的诊断标准，即满足2001年《医院感染诊断标准(试行)》[7]或者参照《2010年导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》[8]，国外参照美国疾病控制与预防中心2009年颁布的《CAUTI诊断与治疗实践指南》[9]；(3)研究类型为病例对照或队列研究；(4)文献限定为中、英文。排除标准：(1)患者入院前已留置导尿管或导尿管置入前已存在尿路感染；(2)只提供单因素回归分析结果，没有多因素回归分析或无法转化为OR值及95%置信区间；(3)重复发表或无法获取全文的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数 据 库、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、The Cochrane Library；检索时限从2010年9月至2020年9月，采用主题词和自由词结合，在专业检索中，以检索式进行文献检索，此外通过滚雪球方式手工检索纳入研究的参考文献。中文检索词：神经外科/神经外科重症/脑外科/颅脑损伤/颅脑创伤/脑外伤/脑出血/颅内肿瘤/颅内血肿/颅脑手术/开颅手术/颅内手术/脑梗死术后/垂体瘤/颅内动脉瘤/胶质瘤/脑膜瘤/颅骨成形术/颅骨缺损/蛛网膜下腔出血；导尿管相关尿路感染/导管相关尿路感染/尿管相关尿路感染/尿路感染/尿道感染/尿管感染/泌尿道感染/泌尿系统感染/CAUTI/UTI/感染；影响因素/高危因素/危险因素/相关因素；中文以中国知网为例(见图1)。英文检索词：neurosurgery/cerebralsurgery/brain surgical/Neurosurgicalintensive care/NeuroICU/neurosurgical procedures/craniotomy/craniocerebral trauma/head injuries/brain injuries/acute brain injuries/brain trauma/intracerebral hemorrhage/subarachnoid hemorrhage/brain neoplasms/brain tumors/pituitarytumor/pituitary adenoma/intracranial aneurysm/basilar artery aneurysms/glioma；urinary tract infections/urinary tract infection/catheter-associated urinary tract infection/urethral infection/urinary system infection/CAUTI/UTI；risk factors/related factors/influencing factors；英文以PubMed为例(见图2)

图1 CNKI检索式

图2 PubMed检索式

1.3 文献筛选和资料提取

由两名经过培训的研究人员按照文献纳入和排除标准筛选和资料提取，出现分歧时，咨询第三方后交叉核对。先通过EndNoteX9.0文献管理软件删除重复文献，再由研究者阅读题目和摘要初筛，最后阅读全文，纳入最终文献。文献提取内容包括：纳入研究、年份、国家、研究设计类型、样本量、结局指标、NOS评分。

1.4 文献质量评价

采用标准纽卡斯尔－渥太华量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[10]进行文献的质量评价，该表包括“研究对象选择”4个条目(4分)、“组间可比性” 1个条目(2分)和“结果测量”3个条目(3分)，满分为 9分，≥7分为高质量文献，<7分为中等或偏低质量文献。由两名研究者按照标准纳入文献、进行评价，出现分歧，征求第三方意见判断。

1.5 统计学方法

通过Revman5.3分析提取病例数的文章，通过stata16.0分析提取OR值和95%CI数值的文章。通过I2值进行异质性检验，若P>0.05，I2<50%，则认为研究间具有同质性，选固定效应模型(fixed)分析，反之，则表示有异质性，根据样本量大小、因素界定进行亚组或敏感性分析，寻找异质性来源，若异质性仍大，则用随机效应模型(random)或放弃合并，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过中英文数据库检索文献3620篇，EndnoteX9初筛后共2392篇，阅读题目和摘要手动删除不符合要求的2358篇，剩余34篇，进一步阅读全文后，排除重复数据1篇、质量差1篇、不能获取全文2篇、不符合纳入标准5篇、不能提取结局指标6篇、无目标数据9篇，最终纳入10篇，包括中文6篇，英文4篇。文献筛选流程见图3。

图3 文献筛选流程

2.2 文献特征和质量评价

纳入2012年至2020年共10篇文献[11-20]，NOS评分均>7分，均为病例对照研究，研究样本量共55086例。纳入10个危险因素(年龄≥60岁、女性、急诊入院、意识障碍、糖尿病、电解质紊乱、肺部并发症、导尿管留置时间≥7d、住院时间≥10d、抗生素使用)，为避免结果偏移，单个文献中被提及的因素予以剔除，一般情况详见表1。

表1 纳入文献特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般因素

(1)年龄≥60岁。七篇文献[12-13,16-20]显示年龄对CAUTI有影响，合并后异质性大(P<0.01，I2=97.65%)，对数据类型相同的三篇文献[13,16,20]合并分析，各研究间不存在异质性(P=0.45，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示年龄≥60岁是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=1.98，95%CI(1.60-2.44)，P<0.01]，(见图4)。

图4 年龄≥60岁与神经外科患者发生CAUTI森林图

(2)女性。4篇文献[12-13,18，20]显示女性对CAUTI有影响，各研究间不存在异质性(P=0.93，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示女性是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=2.13，95%CI(1.99-2.28)，P<0.01]，(见图5)。

图5 女性与神经外科患者发生CAUTI的森林图

(3)急诊入院。2篇文献[12,18]显示急诊入院对CAUTI有影响，各研究间不存在异质性(P=0.25，I2=24.73%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示急诊入院是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=1.76，95%CI(1.63-1.90)，P<0.01]，(见图6)。

图6 急诊入院与神经外科患者发生CAUTI的森林图

2.3.2 疾病因素

(1)意识障碍。4篇文献[13-16]显示意识障碍对CAUTI有影响，各研究间不存在异质性(P=0.66，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示意识障碍是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=3.29，95%CI(2.20-4.93)，P<0.01]，(见图7)。

图7 意识障碍与神经外科患者发生CAUTI的森林图

(2)糖尿病。3篇文献[11,15,19]显示糖尿病对CAUTI有影响，各研究间不存在异质性(P=0.17，I2=43.42%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示糖尿病是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=2.74，95%CI(2.30-3.25)，P<0.01]，(见图8)。

图8 糖尿病与神经外科患者发生CAUTI的森林图

(3)电解质紊乱。3篇文献[12,18-19]显示电解质紊乱对CAUTI有影响，各研究间不存在异质性(P=0.18，I2=42.32%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示电解质紊乱是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=2.09，95%CI(1.92-2.28)，P<0.01]，(见图9)。

图9 电解质紊乱与神经外科患者发生CAUTI的森林图

(4)肺部并发症。2篇文献[12,18]显示肺部并发症对CAUTI有影响，合并后异质性大(P<0.01，I2=90.72%)，经亚组分析，是两篇文章样本量过大导致，由于只纳入两篇，故采用随机模型(Random)进行Meta分析，结果显示肺部并发症是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=1.63，95%CI(1.09-2.43)，P<0.01]，(见图10)。

图10 肺部并发症与神经外科患者发生CAUTI的森林图

2.3.3 治疗因素

(1)导尿管留置时间≥7d

4篇文献[11,13,15-16]显示导尿管留置时间对CAUTI有影响，合并后异质性较大(P<0.02，I2=70%)，经敏感性分析，排除彭羽等[14]文献，各研究间无异质性(P=0.22，I2=34%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示导尿管留置时间≥7d是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=14.43，95%CI(6.84-30.44)，P<0.01]，(见图11)。

图11 导尿管留置时间≥7d神经外科患者发生CAUTI的森林图

(2)住院时间≥10d

4篇文献[11,16,18,20]显示住院时间对CAUTI有影响，合并后异质性大(P<0.01，I2=97.24%)，经敏感性分析，排除文献[11,20]后，文献[16,18]间无异质性(P=0.38，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)进行Meta分析，结果显示住院时间≥10d是神经外科患者发生CAUTI的危险因素[OR=1.08，95%CI(1.07-1.10)，P<0.01]，(见图12)。

图12 住院时间≥10d与神经外科患者发生CAUTI的森林图

(3)抗生素使用。共纳入2篇文献[11,13]，合并结果后无统计学意义(P=0.06)，(见图13)。

图13 抗生素使用与神经外科患者发生CAUTI的森林图

3 讨论

3.1 年龄≥60岁、女性、急诊入院的神经外科患者发生CAUTI的风险较大

本研究显示年龄≥60岁是神经外科患者发生CAUTI的危险因素。以往研究[21,22]显示年龄越大越易发生尿路感染，李慧业等[23]研究显示，神经外科中老年占科室总人数的72.4%。女性的尿道比男性短、直、粗，导尿易对尿道外口产生损伤，细菌带入易造成逆行性感染[24]，Perrin K等[25]发现大便失禁是神经外科患者CAUTI的危险因素，而女性尿道外口临近肛门，易受粪便污染，易发生CAUTI。神经外科患者病情急，部分患者通过急诊入院，Saint S等[26]研究发现：通过急诊入院CAUTI的发生率会增加83%，可能与不适当插管和不彻底的消毒有关。因此需要明确高危人群，加强女性、老年及急诊入院人群的重点管理，严格执行无菌操作原则，采取针对性的措施降低CAUTI的感染。

3.2 意识障碍、糖尿病、电解质紊乱及肺部并发症的神经外科患者发生CAUTI的风险较大

意识障碍是导致神经外科CAUTI的危险因素，张忠梅等[27]研究显示，重度昏迷患者尿路感染率高达52.63%，意识障碍患者长期卧床，需留置导尿管进行病情观察，自身抵抗力低下，更易发生CAUTI。糖尿病是神经外科患者发生CAUTI的危险因素，可能与高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的免疫功能，使机体免疫力下降，同时病原菌对膀胱上皮细胞的粘附性增加，有利于细菌繁殖[28]，增加神经外科患者CUATI的发生，因此应该动态监测患者血糖，预防CAUTI。神经外科患者主要通过手术方式治疗，在经历术前禁饮、禁食、术中失血及术后机体经历体液－内分泌波动，导致机体部分水分丢失，严重者会造成电解质紊乱导致CAUTI的发生[29]。肺部感染和尿路感染是多因素相互作用的结果，当发生肺部并发症时，人体抵抗力下降，尿道存在的微生物会导致CAUTI的发生，合理使用抗生素是防止感染的关键措施。

3.3 导尿管留置时间≥7d、住院时间≥10d的神经外科患者发生CAUTI的风险较大

本研究显示，导尿管留置时间≥7d是神经外科患者CAUTI发生的危险因素，可能由于长时间插导尿管使细菌在尿管表面形成一层细菌生物膜，该生物膜对抗菌药物敏感性低，病人更易诱发CAUTI，甚至导致导管相关血流感染[30]，因此，应根据患者恢复情况，尽早拔出导尿管。医院是一个感染集中场所，住院时间越长，患者感染的机会越大，很容易通过直接或间接的方式被其他感染患者感染，侵入性操作又增加病人感染的几率，在病情康复的前提下，尽量减少住院时间。本研究抗生素使用与CAUTI的关系，结果显示没有统计学意义。张惠珍等[31]、杨慧娟等[32]研究发现使用抗菌药物>5d是发生尿路感染的危险因素，马淑洁[33]研究发现抗生素的不合理使用是神经外科患者并发尿路感染的高危因素，研究表明[34]长期预防性使用广谱抗生素>14d，真菌性泌尿系统感染率为53.57%。但是由于本研究只纳入两篇，证据尚不充分，还需要更多高质量的研究去证实抗生素与CAUTI的关系。

4 总结

本研究显示，年龄≥60岁、女性、急诊入院、意识障碍、糖尿病、电解质紊乱、肺部并发症、导尿管留置时间≥7d、住院时间≥10d是神经外科患者发生CAUTI的危险因素，而抗生素使用对CAUTI的预测价值尚不确定，有待进一步研究和探讨。医护人员可以结合本研究结果，在今后临床中，加强对神经外科留置尿管患者的评估和管理，尽可能降低CAUTI的发生率。但本研究仍然存在一定的局限性，部分因素(贫血、D-二聚体增高、高尿酸血症病史、集尿袋更换时间等)因为仅有一篇研究没有纳入因素分析，这些因素可能也会对CAUTI有一定的影响。本研究中危险因素涉及的文献数量均少于10篇，故未进行发表偏倚分析，可能存在发表偏倚。纳入文献均为病例对照研究，强度为3A级，论证强度有限，因此今后还需要开展多中心、大样本、高质量的前瞻性研究进一步明确危险因素。