韩晓斌 王建光 田明 李玉民

0 引言

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是老年人的常见病，同时伴随骨矿物质的减少[1]，导致后背部急性或慢性疼痛、脊柱功能受限、胸腰椎脊柱畸形、椎体高度丢失，导致生活质量下降[2-3]。骨质疏松性椎体压缩骨折比其他骨质疏松性骨折如髋部骨折和桡骨远端骨折更常见[4]，它们已成为一种日益严重的疾病和世界范围内的重大健康问题，未来将明显增加社会和家庭的经济负担[5]。

在椎体增强(vertebral augmentation,VA)技术发展之前，OVCF的保守治疗选择包括卧床休息、镇痛药物、补钙、抗吸收药物和脊柱支具固定。目前用两种微创手术治疗OVCF，包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebrolplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，通过经皮向骨折椎体内注射骨水泥，可以快速稳定骨折、缓解疼痛，并恢复椎体高度[6-7]。临床报道研究显示，经皮椎体成形术后48 h，患者疼痛即可明显减轻或消失，疼痛缓解率高达90%[8]。虽然症状明显改善，但经皮穿刺椎体成形术后再次骨折的风险增加仍然是一个重要因素[9]。

OVCF的危险因素包括胸腰椎骨折、年龄增长、中柱损伤以及T2加权MR图像上骨折椎体的局限性高或弥漫性低强度区域[10-12]。新的压缩性骨折是否仅仅是骨质疏松症自然进展的结果，还是成形术后骨水泥增强硬化的结果，仍然存在争议[13-16]。椎体压缩骨折与脊柱骨盆矢状位不平衡有关，而不是骨水泥增强后的僵硬。本研究对84例骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行回顾性分析，探讨脊柱矢状位参数在骨质疏松性椎体压缩骨折临床治疗中的价值。

1 方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年9月民航总医院骨科收治的84例椎体骨质疏松性压缩性骨折患者，其中男性18例、女性66例，平均年龄(75.77±9.17)岁。将84例患者分为两组：42例发生两次及以上椎体压缩骨折的患者为一组；42例患者发生一次椎体压缩骨折的患者为一组。术前均行X线检查及脊柱MRI/骨扫描检查，确认骨质疏松性椎体压缩骨折为新发骨折，所有患者均行经皮穿刺椎体成形术。所有患者均行术前、术后视觉模拟评分(visual analogue scale ，VAS)，并测量脊柱Cobb角以及C7铅垂线与骨折椎体的距离(the distance between the C7 plumb line and the fracture vertebra ，DSVA)。

1.2 手术方法

采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)。在透视下确定要进行治疗的椎体后，如在左侧椎弓根穿刺，进入椎弓根点则选择椎弓根外上缘10点处。透视下(正位)定位穿刺针位于上述穿刺点，在皮肤投影点处穿刺，在皮肤做一长约0.5 cm切口，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触骨皮质后再透视，确认正位上针尖位于椎弓根外缘10点的部位，侧位上进针的方向通过椎弓根后再穿入，在正位上当针尖接近椎弓根内侧缘时，侧位透视针尖已经过椎弓根椎体后缘。将穿刺针芯拔除，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2 mm即可；或用带工作套管的穿刺针直接穿刺，在穿刺针到达椎体后1/3时，将工作套管顺穿刺针推至超过椎体后缘2 mm即可，将穿刺针取出。将丝锥插入工作套管，在椎体内扩大通道距椎体前缘3～5 mm后拔出。骨水泥注入完毕后工作套管和推杆套管一同拔除。

1.3 参数比较

所有患者术前及术后均行VAS，同时依据X线测量脊柱的Cobb角。Cobb角的测量见图1。术后测量DSVA，见图2。

图1 Cobb角的测量Figure 1 Measurement of Cobb angle

图2 手术治疗后站立位DSVA的测量Figure 2 Measurement of DSVA in the standing whole-spine radiograph after the operative treatment

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 VAS

单次骨质疏松性椎体压缩骨折术前和术后VAS比较，术后VAS明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；多次骨质疏松性椎体压缩骨折术前和术后VAS比较，术后VAS明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。单次和多次骨质疏松性椎体压缩骨折术前VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；单次和多次骨质疏松性椎体压缩骨折术后VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。结果表明，椎体成形术明显改善骨质疏松性椎体骨折患者的疼痛。

表1 单次/多次骨质疏松性椎体压缩骨折组术前和术后VAS比较Table 1 Comparison of scores of VAS before and after single/multiple vertebral compression fracture operations

表2 单次和多次骨质疏松性椎体压缩骨折组术前/术后VAS比较Table 2 Comparison of scores of VAS before/ after operations of single vertebral compression fracture and multiple vertebral compression fractures

2.2 Cobb角和DSVA

Cobb角和DSVA测量结果见表3。单次和多次骨质疏松性椎体压缩骨折组脊柱Cobb角比较，多次骨质疏松性椎体压缩骨折组患者的Cobb角明显增大，差异有统计学意义(P<0.05)，表明Cobb角增大，骨质疏松性椎体再次骨折的风险增加。单次和多次椎体压缩骨折组患者的DSVA比较，多次骨质疏松性椎体压缩骨折组患者的DSVA明显增大，差异有统计学意义(P<0.05)，表明DSVA增大，骨质疏松性椎体再次骨折的风险增加。

表3 Cobb角和DSVA测量结果Table 3 Measurement results of Cobb angles and DSVA

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人的常见病，据统计世界范围内每年新发骨折患者约140万人[17]。自从1987年学者Galibert引入经皮椎体成形术以来，对有症状难以保守治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折，微创手术是广受大家欢迎的常规治疗方式[18-19]。生物力学研究显示椎体成形术后骨折椎体的硬度和强度均显著增加[20-21]。除疼痛显著减轻外，椎体成形术的另一治疗效果是椎体前缘高度增加[22-23]。随着人口老龄化程度的趋势增强，骨质疏松造成脊柱骨折的发病率逐渐升高，并引起社会的广泛关注，因此，早期治疗有着十分重要的临床意义。

用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的微创手术方式有椎体后凸成形术和椎体成形术。椎体成形术通过压力注射骨水泥进入椎体，而椎体后凸成形术通过可充气的球囊控制骨水泥填充减少骨折。高系数的骨水泥进入骨折椎体导致椎体的生物力学发生改变。单个椎体模型被广泛应用于研究椎体的生物力学效应。骨折后即使最小的容积填充椎体强度也增加16%[24]，而椎体的硬度增加25%～30%[24-25]。骨水泥强化后的模型显示脊柱弯曲、伸展、侧屈的稳定性增加[26]。在实验性研究楔形椎体压缩骨折时，应用椎体成形术和椎体后凸成形术，两种治疗方法未见明显统计学差异[27]。

本研究中，单次/多次骨质疏松性椎体压缩骨折组患者术前和术后VAS比较，差异具有统计学意义，表明经皮穿刺椎体成形术可明显改善患者的疼痛症状，治疗效果明显。单次和多次骨质疏松性椎体压缩骨折组患者脊柱术前/术后Cobb角比较以及DSVA比较，均具有统计学意义。因此骨质疏松性椎体再次骨折的患者，脊柱后凸畸形明显加重，脊柱椎体前缘应力集中，较之前承受的负荷明显增加，因而导致患者发生多次骨折。因此，对多次骨质疏松性椎体骨折患者应加强抗骨质疏松治疗，采用椎体成形术尽可能恢复椎体高度，同时需加强腰背肌锻炼，增强脊柱稳定性，减少或避免再次骨折的发生。

4 结论

Cobb角和DSVA是骨质疏松性椎体骨折生物力学稳定性的重要参数，在临床工作中矫正Cobb角并减小DSVA可使脊柱稳定性增加，避免椎体局部应力集中而再次发生骨折。但本研究的样本量较小，未来仍需在更大的样本中对骨质疏松性椎体压缩骨折患者的脊柱矢状位参数进行研究，以更好地指导临床工作。