史志龙， 徐 浩， 柴长鹏， 杨思捷， 周文策,

1 兰州大学 第一临床医学院， 兰州 730000； 2 兰州大学第一医院 普外科， 兰州 730000

近年来腹腔镜外科技术发展迅速，腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection，LLR)已经被绝大多数外科医生和患者所接受，并成为治疗各种良、恶性肝脏疾病的主要方法之一[1]。第一届、第二届腹腔镜肝脏手术国际共识会议肯定了LLR的安全性和有效性，并强调了术前评估手术难度的重要性[2-3]。LLR从外周楔形切除到肝大部切除，手术难度逐步提高，外科医生必须经过相当长的学习曲线才能完全掌握手术技巧[4-6]，因此术前评估LLR的难度对于外科医生依据学习曲线各阶段的水平和经验选择合适的患者非常重要。自2014年Ban等[7]提出第一个LLR难度评分系统(difficulty scores system，DSS)以来，相继有学者[8-11]提出了不同的DSS来评估LLR难度，但目前尚无统一共识或指南指导临床。本研究选取应用较为广泛的DSS-B评分、Hasegawa评分和Halls评分3种DSS进行临床验证，并比较三者评估LLR难度的准确性和预测短期术后结果的效能，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年6月—2020年5月在兰州大学第一医院普外科行LLR的所有肝脏良、恶性病变患者的临床资料。纳入标准：(1)术前诊断为肝占位性病变；(2)临床资料完整；(3)术中未行其他脏器切除(胆囊切除除外)。排除标准：(1)术中行胆管、血管吻合手术；(2)肝囊肿开窗术、射频消融术；(3)术中同时行胃、胰腺、结肠等脏器手术。

1.2 研究方法 应用DSS-B评分、Hasegawa评分和Halls评分分别计算纳入患者的LLR难度(表1)，以手术时间、术中出血量、肝门阻断率、术中输血率和中转开腹率等评判手术难度，比较每个DSS不同难度级别之间有无差异，采用术后结果验证DSS对术后并发症发生率的预测效能，综合评价各评分的优劣。

表1 3种腹腔镜肝切除难度评分表

1.3 手术及并发症 所有手术均由兰州大学第一医院普外科同一医师团队完成，手术具体操作均参照《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》[12]规范进行。大范围肝切除术定义为切除至少3个连续的Couinaud肝段；肝前外侧段定义为2、3、4b、5、6段，后上段定义为1、4a、7、8段[13]。术后并发症定义为发生于手术后90 d以内，根据Clavien-Dindo评分对并发症进行分类[14]，其中Clavien-Dindo评分≥Ⅲ为术后主要并发症，主要包括术后出血、肝衰竭和胆漏[15]。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由兰州大学第一医院伦理委员会审批，批号：LDYYLL2021-06。所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入患者142例，其中男86例(60.6%)，女56例(39.4%)，年龄22～78岁。术后并发症发生25例(17.6%)，其中Ⅰ级16例，包括胸腔积液10例，腹腔积液6例；Ⅱ级5例，包括切口感染2例，大量胸腔积液2例，大量腹腔积液1例；Ⅲa级胆漏1例，Ⅲb级术后出血2例；Ⅳa级肝衰竭1例。中位术中出血量200(100～300)ml，中位手术时间240(180～350)min，中位术后住院时间7(6～10)d。其他基线资料详见表2。

表2 患者临床基线资料

2.2 3种DSS验证比较 以术中结果验证3种DSS的准确性，结果显示手术时间、术中出血量、肝门阻断率均随难度评分的升高而增高(P值均<0.001)，其中DSS-B评分与Hasegawa评分在手术时间、术中出血量和肝门阻断率各难度间比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而Halls评分术中出血量在中难度与高难度组之间差异无统计学意义(P>0.05)；术中输血率方面，DSS-B评分仅在中难度与高难度组间差异有统计学意义(P<0.017)，Halls评分低难度与高难度组间差异有统计学意义(P<0.017)，而Hasegawa评分低难度与中难度、高难度组比较，差异均有统计学意义(P值均<0.017)；中转开腹率方面，DSS-B评分中难度与高难度组间差异有统计学意义(P<0.017)，Hasegawa评分、Halls评分可区分低难度与高难度组间差异(P值均<0.017)(表3)。

以术后结果验证3种DSS的预测效能，术后住院时间方面DSS-B评分和Halls评分均只能区分低难度与高难度组间差异(P值均<0.05)，Hasegawa评分则可区分低难度与中难度、高难度的组间差异(P值均<0.05)；术后并发症发生率方面仅Hasegawa评分可有效区分高难度与低难度、中难度的组间差异(P值均<0.017)，而DSS-B评分和Halls评分不能较好地区分各难度之间的差异(P值均>0.017)(表3)。

表3 3种DSS各难度组间比较

2.3 3种DSS预测术后并发症的ROC曲线 DSS-B评分、Halls评分和Hasegawa评分预测术后并发症的AUC分别为0.636(95%CI：0.515～0.758)、0.557(95%CI：0.442～0.673)、0.760(95%CI：0.654～0.866)，其中Hasegawa评分的预测效能最大(图1)。

图1 3种DSS预测术后并发症的ROC曲线

3 讨论

相较于传统开腹肝切除术，LLR具有术中出血少、并发症发生率低、平均住院时间短以及术后恢复快等优势[16-20]。随着腹腔镜外科技术的发展，腔镜肝脏手术的数量及复杂程度均在逐步提高，越来越多的年轻外科医生接受LLR培训，而LLR学习过程中很重要的一点是手术难度与术者的经验和技术水平相匹配。DSS可以在术前评估LLR难度，帮助手术医生选择合适的病例以规避较大的手术风险[21]。目前已有数种DSS被提出，但尚无统一共识或指南指导临床。本研究选取应用较为广泛的3种DSS(DSS-B评分、Hasegawa评分、Halls评分)进行临床验证，并根据术中及术后结果评价各评分系统评估手术难度的准确性和预测短期术后结果的效能。

DSS-B评分[7]是4位日本专家根据自身经验，以肿瘤位置、肿瘤大小、切除范围、肝功能Child-Pugh分级以及肿瘤与主要脉管接近程度等5个因素来评估手术难度。本研究中该评分系统较好地评估了手术难度，与之前发表的研究[22-24]结果一致，这与其较为全面的评分因素密不可分。Yang等[25]研究表明DSS-B评分不能预测术后并发症发生率，本中心研究也显示了相似的结果，这与该评分开发时未纳入患者自身因素对手术结果的影响有关。此外，DSS-B评分低与中难度组在中转开腹和术中输血率等方面差异不明显，夏阿东等[24]研究认为可能是该评分中既往肝切除术病史患者比例过高和评分分值未合理分配等因素所导致。

Hasegawa评分[10]是以手术时长作为手术难度的指标，通过多元线性回归分析评价术前因素对手术时间的影响，确定了肝切除范围、肿瘤位置、BMI和PLT等影响手术时间的4个因素来评估手术难度。本研究证实了Hasegawa评分能够较好地评估手术难度和预测术后结果，与Russolillo等[26]验证的结果一致。有研究[27]表明高BMI水平将增加LLR术后并发症发生率和中转开腹率的风险，笔者认为BMI和PLT反映了患者自身因素对手术难度及预后的影响，正是因为Hasegawa评分充分考虑到了患者自身因素，因此该评分更加客观。然而，Hasegawa评分并未将肝第Ⅰ段的肿瘤纳入评估范围，故其应用可能受到一定限制，以后的研究需要增加更多的病例全面评估手术难度以改进此评分。

Halls评分[11]由肝切除类型、肿瘤性质、病灶大小、术前化疗史和既往开腹肝脏手术史等5个方面构成，将手术难度分为低、中、高和极高4个等级。本研究中没有出现极高难度的病例，一方面与病例数较少有关，另一方面也说明LLR技术尚未完全成熟。Tripke等[28]研究表明，Halls评分在手术时间、术中出血量和术后并发症发生率等方面表现出了较好的预测能力，而本研究显示其在术后并发症发生率及住院时间方面并未表现出较好的预测能力，可能是因该评分的开发是以欧洲病例为主，Tripke等研究纳入的也是欧洲病例，此外对部分参数给予过高的权重(既往开腹肝脏手术史5分)亦会影响评分的准确性。本研究中肝硬化患者占比过高(53.5%)，是Halls评分不能准确预测术后并发症的重要原因。由于疾病谱的不同使得Halls评分在我国的应用可能会受到一定的限制。

综上所述，DSS-B评分和Hasegawa评分可较好地评估LLR难度，其中Hasegawa评分在预测短期术后结果方面更具优势。然而本研究尚有一定的局限性。首先，本研究是单中心、回顾性分析，可能存在一定的偏倚；其次，纳入病例数较少，如有可能应进行多中心、大样本、前瞻性队列研究；最后，对于影响手术难度的因素仍未达成统一共识。在以后的研究中应综合考虑各种因素，建立一个更加完善、准确的DSS，为临床医生的培训和手术提供参考，以促进腹腔镜肝脏外科的发展。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：史志龙、周文策负责课题设计，资料分析，撰写论文；柴长鹏、杨思捷参与收集数据，修改论文；徐浩、周文策负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。