李 丽， 刘 晖， 宋文艳

首都医科大学附属北京佑安医院 a.中西医结合治疗中心, b.病理科, c.放射科， 北京 100069

IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是常与自身免疫性胰腺炎相伴的一种胆管炎类型[1]，表现为血清IgG4水平升高[2]、胆管壁纤维化伴有大量IgG4阳性浆细胞浸润[1]，属IgG4相关性疾病的胆道表现。临床上以梗阻性黄疸为最常见表现[3]，需要与胰腺癌、胆管癌及原发性硬化性胆管炎相鉴别[4]。国际上于2012年发布首个IgG4-SC诊断标准，国内于2009年首次以综述形式报道该病[5]，于2011年首次报道个案病例[6]。鉴于IgG4-SC容易延迟诊断甚至误诊，本文总结了本院近年来收治的IgG4-SC患者的临床特征，分析诊治过程，以提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月—2020年9月在本院诊断为IgG4-SC的25例患者的临床资料。IgG4-SC的临床诊断参照日本指南[4]诊断标准：(1)胆管成像显示弥漫性或节段性肝内和/或肝外胆管狭窄、胆管壁增厚；(2)血液检査示血清IgG4浓度为135 mg/L；(3)合并自身免疫性胰腺炎、lg4相关泪腺炎或与IgG4相关的腹膜后纤维化；(4)组织病理学检查显示：① 显著淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化；② IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞≥10/HPF；③ 轮辐状纤维化；④ 闭塞性静脉炎。符合(1)+(3)，(1)+(2)+(4)中①、②，(4)中①、②、③，(4)中①、②、④可确定诊断；(1)+(2)为疑似诊断。疑似诊断的患者在除外恶性肿瘤后可采用糖皮质激素诊断性治疗，2周内症状快速改善，可临床诊断。

1.2 资料采集 通过电子病例系统采集患者基本信息，包括年龄、性别、症状、体征、既往病史、诊疗过程。记录患者住院期间及门诊随诊的实验室检查资料，包括生化检查、肿瘤标志物、lgG4水平、免疫学指标等；影像科医师对患者的CT、MRI、MRCP特点进行总结分析；病理科医师对病理结果进行分析。

1.3 分析内容 汇总患者临床资料，依据病程记录的诊断治疗过程，结合影像学、实验室检查结果，对初步诊断、诊断依据、确定诊断的流程、确诊时间、误诊原因等进行分析；对治疗的疗效进行记录分析。根据胆管受累部位，IgG4-SC的影像学分型可分为Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb型、Ⅲ 型、Ⅳ型[4]。分型标准：Ⅰ型为远端胆管狭窄；Ⅱ型为肝内、肝外胆管弥漫性狭窄，其中Ⅱa型胆管狭窄前可见胆管扩张，Ⅱb型仅有胆管狭窄，不伴扩张，且肝内胆管分支减少；Ⅲ型为肝门胆管狭窄合并远端胆管狭窄；Ⅳ型为单纯肝门胆管狭窄。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批，批号：京佑科伦字〔2019〕039号。

2 结果

2.1 临床特征分析 25例IgG4-SC患者中男21例(84%)，女4例(16%)，平均年龄(57.61±9.73)岁。入院前中位病程(症状至入院时间)30 d，最短3 d，最长6个月。病程≤30 d 14例(60.87%)，病程30～90 d 5例(21.74%)，病程>90 d 4例(17.39%)。主要症状频率由高到低依次是：皮肤黄染和/或尿黄18例(78.26%)，乏力9例(39.13%)，消瘦3例(13.04%)，恶心纳差3例(13.04%)，腹痛1例(4.35%)，腹胀1例(4.35%)，腹泻1例(4.35%)。合并2型糖尿病12例(52.17%)，曾行胆囊切除术3例(13.04%)。患者入院时基线血清生化指标、肿瘤标志物、IgG4水平见表1。

表1 25例患者基线实验室指标

2.2 影像学特点 25例患者均行CT增强扫描，其中7例行MRI增强扫描，14例行MRCP检查(3例胆道低位梗阻患者接受ERCP检查，ERCP胆道刷取物病理检查所见皆为脱落的上皮细胞增生或细胞团，主要用于除外恶性肿瘤细胞)。影像学分型：Ⅰ型16例(64%)；Ⅱa 型0例，Ⅱb型4例(16%)；Ⅲ型1例(4%)；Ⅳ型4例(16%)。影像学可见其他脏器受累：胰腺受累22例(88%)，胆囊受累13例(52%)，肝脏受累2例(8%)，肾脏受累2例(8%)，双侧输尿管受累伴腹膜后纤维化1例(4%)。各型典型影像学特点见图1。

2.3 诊断过程分析 25例患者均获确定诊断，外院确诊3例，入院后确诊22例。确诊依据：符合影像学提示胆管炎标准，合并自身免疫性胰腺炎、血清学IgG4升高获得确诊22例；通过剖腹探查获得病理确诊3例。2014年—2020年每个年度确诊病例数分别为：1例、3例、1例、4例、2例、6例、8例。每年确诊例数总体呈上升趋势。就诊科室：肝病内科15例，肝胆外科8例，肿瘤内科2例。

注：a,Ⅰ型,胆总管远端狭窄；b,Ⅱb型,狭窄位于肝内胆管及胆总管远端；c,Ⅲ型,狭窄位于肝门部及胆总管远端；d,Ⅳ型,狭窄位于肝门部。

对本院确诊的22例患者诊断过程进行分析，门诊拟诊“胆胰系统占位”收住院15例：其中疑似肝门占位3例，壶腹周围占位4例，胰腺占位6例，肝内占位2例；门诊拟诊“梗阻性黄疸”5例，其中考虑胆总管结石2例，其他3例梗阻原因待查；门诊拟诊“肝功能异常原因待查”2例，提出的鉴别诊断包括病毒性肝炎、药物性肝损伤、胆汁淤积性肝病等。

分析诊断过程，以下4种情况首先提出了诊断IgG4-SC的可能性(图2)。(1)病理：剖腹探查获得病理，符合IgG4-SC病理诊断标准(确诊3例)；(2)增强MRI或增强CT首先报告IgG4相关胆管炎、自身免疫性胰腺炎可能(确诊7例)；(3)多学科会诊：为明确病因请多学科专家会诊，由会诊专家提出(确诊4例)，并经影像学、血清学检查证实；(4)由接诊临床医生提出(确诊8例)，并经影像学、血清学检查证实。

图2 不同年份的确诊方式

2.4 延迟诊断分析 首次于本院确诊的22例患者中，中位确诊时间为7(3～30) d，9例患者确诊时间>7 d。2014年-2017年确诊6例，其中确诊时间>7 d者4例(66.67%)；2018年-2020年确诊14例，其中确诊时间>7 d者5例(36%)。延迟诊断的原因：(1)3例因行有创操作获取病理从而导致确诊时间延长；(2)6例患者入院鉴别诊断时并未考虑本病，逐步完善检查并经多科会诊，从而使确诊过程延长。

2.5 治疗分析 25例患者中，15例接受糖皮质激素治疗，治疗5～14 d后，TBil平均下降67.48%；3例行剖腹探查术，2例术后黄疸消退，未予激素治疗，1例术后黄疸无明显改善，改用激素治疗后快速缓解；2例支架置入后黄疸改善；1例胆红素自行下降；3例转外院治疗。

3 讨论

自2012年国际首个IgG4-SC诊断标准发布以来，国内对IgG4-SC的诊断和治疗越来越重视，相关病例报道逐年增多。然而，IgG4-SC发病率尚不清楚，对该病的认识仍是循序渐进的过程。

本研究对25例患者的临床特征进行了分析，老年男性多见，急性、亚急性起病为主，首发症状多为黄疸、乏力，实验室检查表现为以胆汁淤积性黄疸为主，肿瘤标志物多正常或轻度升高，影像学分类以Ⅰ型为主，胰腺同时受累最多见，治疗主要以糖皮质激素为主，多数患者可以在2周内获得快速缓解。以上主要临床特征与国内外报道相一致[7-8]。

IgG4-SC表现为胆管增厚、管腔狭窄，极易误诊为肝门部胆管癌、壶腹周围癌、胰腺癌等胆胰系统肿瘤。国内文献中个案报道以误诊、延迟诊断分析为主，笔者对19篇、21例误诊、延迟诊断报道进行了汇总分析，病变位于肝门部9例[9-17]，胆总管上段2例[18-19]，胆总管下段3例[6,20-21]，胰腺3例[22-24]。拟诊胆管癌18例、胰腺癌3例。通过手术确诊14例，通过非手术确诊7例。IgG4相关疾病导致的梗阻性黄疸对糖皮质激素治疗反应良好，总体预后与恶性肿瘤有本质不同[25]，提高对IgG4-SC的认识、与恶性肿瘤进行细致鉴别对于减少不必要的手术至关重要[26]。

IgG4-SC的常见临床表现为黄疸、乏力，首次就诊科室可能为消化内科、普通外科、肿瘤科，拟诊包括胆、胰系统肿瘤、胆系结石、肝功能异常、自身免疫性肝病等，各科均应提高对本病的认识。对本院确诊的22例患者诊断过程分析发现，2014、2015年病例主要因疑诊肿瘤进行剖腹探查、经病理确诊，是认识本病的早期阶段；此后相关病例通过多学科会诊，主要由外科医生提出对本病进行鉴别诊断，最终确诊；2017年以后，影像科对此病有了深刻认识，首先报告IgG4-SC给临床医师提供了诊断思路并获得确诊；2019年以来，各科对本病有了一定的认识，更多病例是在内科、外科医生接诊时即进行了鉴别诊断，而后得到影像、血清学结果的支持获得了诊断。对本病的认识遵循了以下顺序：病理、外科、影像、内科。

综上所述，由于本病相对少见，及时确诊是关键。对胆管狭窄、梗阻性黄疸的患者，各临床科室需提高对本病的认识，影像科、病理科、多学科会诊的方式在认识疾病、确定诊断方面作用非常重要[27-29]。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：李丽、宋文艳负责课题设计，资料分析，撰写论文；李丽、刘晖、宋文艳参与收集数据，修改论文；李丽、宋文艳负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。