宁会彬， 靳慧鸣， 李 宽， 彭 真， 李 威， 尚 佳

河南省人民医院 感染科， 郑州 450000

随着慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治疗药物的普及，恩替卡韦(entecavir，ETV)、富马酸替诺福韦(tenofovir，TDF)和丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide，TAF)等抗病毒药物疗效确切，被作为一线的口服药物推荐[1-2]。但部分药物因肾脏安全性问题被越来越多的学者关注，目前仍缺乏直接有效的检测方法来早期评价患者肾功能异常。本研究用血液及尿液肾功能检测指标评估分析长期口服抗病毒药物CHB患者的肾损伤情况，为早期筛查肾损伤提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月—2019年12月本院感染科门诊就诊长期口服ETV/TDF 的681例CHB患者的临床资料。CHB及肝硬化的诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]。排除标准：(1)失代偿期肝硬化、腹水、腹膜炎、肝性脑病等并发症；(2)合并慢性肾病、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、恶性肿瘤及孕妇等。

1.2 检测方法 血常规、尿常规、肝功能及病毒学等相关指标均采用本院检验科标准及参考值范围。血液肾功能检测项目及参考范围分别为：尿素(BUN) 2.5～7.1 mmol/L；肌酐(Cr) 44～104 μmol/L；视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein,RBP)25～70 mg/L；血胱抑素C(Cystatin C，Cys C)0.55～1.05 mg/L，血β2微球蛋白(β2-Microglobulin，β2-MG) 0～2 mg/L。尿肾小管功能检测项目、方法及参考范围：尿α1-微球蛋白(α1-Microglobulin，α1-MG)(乳胶比浊法检测)0～12 mg/L；尿Cys C(免疫比浊法检测) 0～0.25 mg/L；尿N-已酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)(MPT-NAG法检测)0～11.5 U/L。检测试剂盒均来自重庆博士泰生物科技有限公司，检测仪器为西班牙博士泰特定蛋白分析仪(型号A25)。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由河南省人民医院伦理委员会审批。

2 结果

2.1 一般资料 681例患者平均年龄(39.8±11.0)岁，平均用药1.88(0.80～3.16)年；男性417例，女性264例；肝硬化发生率27.02%(184/681)，ETV与TDF用药患者分别为442例、239例。

2.2 核苷类药物经治CHB患者肾功能相关指标异常情况 在平均核苷类药物经治98周的681例CHB患者中，血肾功能检测项目异常率分别为BUN 6.9%(47/681)、Cr 0.15%(1/681)、RBP 0(0/681)、血Cys C 2.21%(15/681)、β2-MG 5.03%(30/681)；尿常规中尿蛋白异常情况为7.29%(49/672)；尿肾功能检测项目异常率分别为α1-MG 38.62%(263/681)、NAG 37.74%(257/681)、尿Cys C 19.38%(132/681)。以BUN(血中异常率最高)与尿Cys C(尿中异常率最低)为例对比，二者异常检出率进行McNemar’s检验，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 血BUN检测与尿Cys C检测异常情况比较

2.3 患者尿肾功能指标发生异常的多因素分析 选取观察指标中异常检出率较高的尿α1-MG作为因变量，将可能影响核苷类药物经治CHB患者肾小管功能的相关因素(性别、年龄、用药时长、核苷种类、是否存在肝硬化)作为自变量进行多因素logistic回归分析，其中性别、年龄(每增加10岁)及核苷药物种类(ETV/TDF)为其影响因素(P值均<0.05)(表2)。同样，以尿NAG是否发生异常作为因变量，再次进行多因素logistic回归分析，仅有年龄(OR=1.177，95%CI：1.008～1.375，P=0.040)为其影响因素。

表2 681例CHB患者尿α1-MG异常的多因素logistic回归分析

3 讨论

病毒性肝炎是目前我国肝硬化及肝癌等终末期肝病发病的主要原因。一直以来长期控制HBV的复制是控制CHB患者疾病进展的关键。随着新一代抗病毒药物TAF临床使用，长期口服核苷(酸)类似物的肾脏安全性也越来越受到关注[3]。国内外各大指南[4-6]也将伴有肾脏或有肾脏风险的患者作为特别关注的人群，并提出治疗方案的建议和指导。

目前已有大量数据[7-8]证实，HBV感染及长期抗病毒治疗均能增加患者肾损伤的风险，其作用机制也逐渐被阐明[9]。但是目前传统的血生化肾功能检测指标并不能满足临床早期识别发现CHB患者肾功能异常，常规监测血Cr、BUN已广泛用于评判肾功能，但不敏感，由于肾脏强大的代偿作用，一般肾小球滤过率(GFR)丢失50%以上才发生变化，不利于疾病的早期发现。由于核苷(酸)类似物相关肾损伤以肾小管损伤为主，因此监测肾小管损伤指标比eGFR更为敏感[10]。目前常用的早期肾小管损伤评估指标主要是低分子蛋白的检测，其经肾小球滤过后绝大部分由肾小管吸收，当肾小管受损时这些蛋白在尿中增多，这类蛋白称肾小管蛋白。最具代表性的主要有β2-MG、RBP、α1-MG、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1及NAG等[11]。本研究重点对血液检测及尿液检测中肾功能指标进行评估分析，以期发现较为有效的早期检测指标。

本研究681例患者血液相关检查中肾功能指标异常检出率较低，其中血Cr异常者仅1例，其他小分子蛋白RBP、Cys C及β2-MG异常率同样较低，明显低于尿液中肾小管检测指标。以BUN(血中异常率最高)与Cys C(尿中异常率最低)为例对比，二者异常检出率比较差异有统计学意义(P<0.001)，也提示尿液中相关指标较血液的指标能更早期、更灵敏地反映核苷经治人群的肾损伤。其中，尿中α1-MG及NAG在所有检测指标中表现最为敏感，明显高于其他检测项目。为进一步分析影响肾功能异常的相关因素，本研究选取观察指标中异常检出率最高的尿α1-MG作为目标变量，将可能影响核苷经治患者肾小管功能的相关因素(性别、年龄、用药时长、核苷种类、是否存在肝硬化)作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示女性发生尿α1-MG异常的概率为男性的0.293倍；年龄每增加10岁，发生尿α1-MG异常的概率变为之前的1.298倍；服用TDF的患者发生尿α1-MG异常的概率是服用ETV患者的2.100倍，这与文献[12]报道一致。同样，以尿NAG是否发生异常作为因变量，再次进行多因素logistic回归分析，仅有年龄(P=0.040)有统计学意义。研究进一步提示老年男性及使用TDF治疗的患者发生肾功能异常的概率更高，对于此类患者核苷(酸)类似物治疗期间肾功能检测及初始治疗药物的选择应更为关注。本研究显示核苷用药时长及肝硬化不是影响尿α1-MG异常的独立危险因素，该结论可能与纳入总人群治疗时间有限有关，需要更多研究数据进一步证实。

总之，CHB患者在初治选择核苷(酸)类似物治疗前及治疗中应密切监测肾功能，尤其是老年男性及使用TDF的患者。在众多肾功能监测方法中，尿肾小管功能监测指标，尤其是尿α1-MG及尿NAG对于反映肾损伤敏感性高、方便、无创，能够早期发现肾功能异常，方便指导抗病毒药物的优化选择及合理更换抗病毒治疗方案，对减少患者肾损伤并发症的发生有着重要的意义，推荐临床推广使用。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：宁会彬负责收集资料，设计撰写文章；靳慧鸣负责数据统计分析；李宽、彭真负责收集和分析资料；李威负责指导写作；尚佳负责指导写作，修改文章。