孔静霞

[摘 要]随着人民生活水平的提高，健康保险的需要日益旺盛，给我国商业健康保险的发展带来了巨大的发展空间，但由于标的人群的特殊性，健康险的发展一直面临着诸多挑战。随着互联网发展的不断深入，移动医疗进入快速发展的阶段，这将为商业健康保险的发展迎来新的契机。文章即从移动医疗的发展、商业健康保险存在的问题及两者共生态发展模式的探讨三方面进行分析和讨论。

[关键词]移动医疗;商业健康保险;互联网

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.21.023

随着人民生活水平的提高，健康保险的需要日益旺盛，给我国商业健康保险的发展带来了巨大的发展空间，但其发展过程中也面临着诸多挑战。而互联网的快速发展，带动了大数据和移动医疗的迅速崛起，这或许可以帮助健康险走出目前的困境。文章即以移动医疗的发展为切入点，联系互联网和大数据的发展，来探索我国商业健康保险的发展新模式。

1 移动医疗的发展及优势

国际医疗卫生会员组织（HIMSS）将移动医疗定义为：通过使用移动通信技术（如手机、Pad 和卫星通信）来提供医疗服务和信息;在移动互联网领域，移动医疗被认为是通过在移动终端（如手机等）配置医疗健康类应用程序来提供医疗服务。[1]它是基于移动互联网的发展而发展起来的，能够借助移动互联网的力量对医疗管理方式、医患沟通模式、医生从业生态等多个方面进行重塑再造。

1.1 能为医生提供临床信息参考

随着互联网的发展普及，医疗服务信息化已成为全球医疗健康领域发展的必然趋势。我国也有越来越多的医院开始参与到信息化建设和转型中，通过打造综合性、一体化的医疗服务信息化平台，提升自身的服务效率和质量，实现医疗资源的更优化配置和高效利用。

1.2 能为企业提供远程医疗服务，为用户提供导医服务

移动医疗模式突破了物理距离，让人们可以随时随地获得医疗服务，是对有限的医疗资源的更优化配置和利用，对缓解我国优质医疗服务资源的供需紧张和分配失衡问题大有裨益。广义上看，远程医疗服务包括偏重诊断的远程医疗系统和偏重大健康管理的医疗服务平台。当前国内很多医院积极打造的远程会诊系统属于前者，其有利于解决人们看病难的问题;大健康管理平台则主要致力于引导和培育人们健康的生活方式，实现疾病预防。

移动医疗在为企业提供良好服务的同时，也为用户提供了良好的导医体验，如丁香园、好大夫在线等医疗服务平台，都已开通了医师推荐和预约服务。各医院自己的微信公众号也为患者提供了从预约、挂号、付费、查看检查单等一系列服务，极大地方便了患者的就医过程。

1.3 能为医院提供移动医疗系统服务

在美国还有一种医院之间联网运营、共享医疗资源和病患信息，进行线上预约、就诊、开药的医疗服务模式。病人可以直接在网上预约、索取处方药、获得诊断结果的电子版以及查看医生对自己健康状况的判定;医生则可以在线上获取病患的电子病历，更加详细地了解病患的健康状况。国内也有多家医院建立了较为成熟的移动医疗服务系统，如通过“移动医生应用”，医生能够实时获取患者的病情信息，从而可以根据病患的病情发展和康复情况同步制定更有效的治疗方案。这种线上医疗服务系统也使医生不必非得待在医院，而是可以随时随地通过移动医疗服务系统平台查看病患的诊断报告，然后下医嘱。

2 我国商业健康险面临的问题

2.1 信息化水平低下

首先，数据收集不健全。我国健康保险行业的发展时间还比较短，仅有三十几年的时间，与人体健康状况发展变化的整个过程相比时间很短暂，该过程中对于各种疾病的地域分布及其发病率、各地区的医疗费用投入等各方面的数据收集整理得不完善。此外，由于环境的巨大变化、医疗条件和科技水平近年来迅速发展，之前收集的数据对于今天的参考价值也十分有限。

其次，數据资源浪费严重。现在国内有关健康的数据应用平台还未真正投入应用，至于各省份的健康数据平台，部分还未建设完毕。同时，这些数据还没有做到和保险业共享，在保险行业也没有与各个公司共用的数据共享平台实现对接，种种现状导致本就没有健全的数据资源，分布也十分散乱，最终无法进行深度的数据挖掘。与此同时，保险公司的现代化信息建设尚不够健全，它们的数据收录仅是保单的内容信息，对于同样重要的入保人员的健康信息、被保人的病史、医疗信息、诊疗流程等只是单纯以书面形式记录下来，并没有得到有效利用。

2.2 医疗风险控制难度大

医疗行业从业者需要具备专业的理论知识及实践经验，在具体诊疗过程中，不同患者的病症表现及处理方式也存在较大区别。因此，医生必须具备专业能力，根据病人的具体情况给出有针对性的解决方案。虽然政府在诊疗费价格上掌握话语权，但医疗从业者可自行掌控具体的诊疗手段、诊疗时间以及病人要参与多少诊疗项目，而且医院掌控着病人的检查记录。在这种情况下，大部分病人及保险公司对相关信息都知之甚少，无法进行监督，也就不能避免医疗成本的增加。这给保险公司风险管控带来了极大的困难。

2.3 易引发逆向选择和道德风险

由于风险评估能力有限，面对赔付支出持续提高的问题，保险公司只能向投保人收取更多的费用，而这种做法很可能引发逆向选择。很多人会心怀侥幸心理，生病之前会觉得没有必要买保险，到身体出现问题时才意识到健康险能够给自己节省很多费用。另外，还有部分被保险人会向保险公司隐瞒自己的真实健康状况，在身体出现问题后才购买健康保险，从而导致保险公司的赔付支出日益提高。

此外，国内商业健康险实施第三方付费机制，容易引发道德风险，出现恶意索赔的现象。第三方付费机制就是被保险人在医院诊疗结束后，将支付单据拿到保险公司要求赔付，保险公司则只能根据医疗机构开具的凭证执行赔付。从中可以看出，保险公司和医疗机构的运营间是分割开来的。另外，健康保险在很多情况下只在特定年份涵盖某种疾病，到第二年就不再对患有该病的被保人负有赔付责任，导致一些被保人出于尽量为自己节省医疗支出目的购买保险，还有一些被保险人鉴于自己购买了健康险，刻意增加医疗费用以便获得保险公司更多的赔付，或者将家人的医药费用也算在自己身上，向保险公司索赔。