鲍金凤，叶丽艳，麻雅婷，刘思玲，杨继勇，罗燕萍，王成彬

解放军总医院第一医学中心 检验科，北京 100853

近年来，由于创伤性诊疗技术的普遍开展以及广谱抗生素、激素的大量使用，住院患者血流感染的发病率有逐年增高的趋势[1]。血流感染是一种全身性感染性疾病，主要包括败血症和菌血症，严重时会危及患者生命[2]。血培养阳性是确立血流感染诊断的必需条件，由于大量抗菌药物的应用，血液感染病原菌的耐药率呈增高的趋势。因此，为及时掌握我中心血培养的病原菌分布及耐药情况，我们分析了我中心2018 -2020 年4392份血培养病原菌的分布和药敏结果，为血流感染耐药菌的临床诊疗提供依据。

材料和方法

1血培养阳性标本来源 收集 2018 年1 月-2020年12 月我中心门诊及住院3 574 例患者非重复血培养标本4 426 份。

2质控菌株大肠埃希菌ATTCC25922、ATCC8739，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213，白色念珠菌ATCC90028 均购于卫生部临检中心。

3培养、鉴定和药敏方法 按《全国临床检验操作规程》[3]对4 392 份非重复血培养阳性标本进行分离培养，采用法国Bio-Merieux VITEK MS 质谱仪进行细菌鉴定，使用VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定药敏仪进行相应的药敏试验，根据美国临床实验室标准化委员会 (CLSI) 2020 年版的标准进行敏感性的判读[4]。

4统计学处理 抗生素敏感性数据采用WHONET 5.6 软件进行分析；耐药率采用株数、百分率对数据进行描述，SPSS25.0 软件进行R×C列联表χ2检验，检验水准α=0.01。

结果

1血培养阳性患者一般情况及科室分布 2018 -2020 年共3 574 例患者静脉血细菌培养阳性，年龄0～101 岁，其中＞60 岁患者占53.05%，45～59 岁患者占24.62%，34～45 岁患者占7.92%，15～34 岁患者占10.07%，＜15 岁患者占4.34%(图1)。3574 例患者中男性占65.03%(2 324/3 574)，女性占34.97%(1 250/3 574)。复数菌感染患者574 例。血流感染发生率排在前5 位的科室分别为急诊科(911 例)、肿瘤科(288 例)、血液病科(261 例)、呼吸科(180 例)、消化内科(175 例)。另外肝胆外科174 例，心血管内科157 例，血管外科128 例，神经内科136 例，心血管外科128 例，发热病区117 例，放射科101 例，其他科室患者人数均小于100 例(图2)。重症监护室患者456 例，包括急诊科监护室105 例、心血管外科及内科监护室各99 例、神经内科监护室60 例、呼吸科监护室47 例、神经外科监护室28 例、肾病科监护室24 例等。

图1 血流感染患者年龄分布Fig.1 Age distribution of patients with bloodstream infection

图2 血流感染患者科室分布Fig.2 Department distribution of patients with bloodstream infection

2急诊血培养阳性患者主要疾病分布 911 例急诊患者中，因发热、腹痛进行静脉血细菌培养者分别有406 例、158 例；患有肺部疾病274 例(包括肺部感染228 例、肺癌12 例、肺炎11 例、肺脓肿5 例等)；患有胆道系统疾病263 例(包括胆道感染74 例、胆管炎55 例、胆囊结石51 例、胆囊炎45 例、胆管结石29 例等)；患有心及脑血管系统疾病231 例(包括冠心病119 例、脑梗死42 例、心功能不全39 例、脑出血18 例等)；患有肝系统疾病139 例(包括肝功能不全53 例、肝脓肿32 例、肝硬化15 例、肝癌10 例、肝占位9 例、肝内胆管结石6 例等)；患有泌尿系统疾病169 例(包括泌尿系感染77 例、肾功能不全70 例、肾积水12 例、肾结石4 例等)。其他包括呼吸衰竭94 例、急性胰腺炎39 例、消化道出血37 例、感染性休克35 例等。见表1。

表1 急诊科血流感染患者主要疾病分布Tab.1 Main disease distribution of bloodstream infections in the emergency department

3病原菌分布 阳性血培养标本共分离出非重复菌 株4 426 株，其中革兰阳性菌2 559 株，占57.82%；革兰阴性菌1 687 株，占38.12%；真菌180 株，占4.07%。在2 559 株革兰阳性菌中，葡萄球菌占64.09%，其中凝固酶阴性葡萄球菌91.77%，金黄色葡萄球菌8.23%；肠球菌属占12.11%，其中屎肠球菌75.81%，粪肠球菌23.19%；革兰阳性棒状杆菌占5.31%。在革兰阴性杆菌中，分离数排名前5 位的分别为大肠埃希菌株13.45%、肺炎克雷伯菌13.20%、鲍曼不动杆菌4.06%、铜绿假单胞菌2.37%、阴沟肠杆菌1.69%(表2)。

表2 2018-2020 年血培养病原菌的分离数及构成比(%,n)Tab.2 Isolation number and distribution of pathogens in blood culture from 2018 to 2020 (%,n)

4主要革兰阳性菌耐药情况 1) 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌对青霉素、头孢西丁、红霉素的耐药率较高，分别为91.94%、75.00%、73.39%；对复方新诺明、替卡西林、利福平的耐药率较低，分别为12.90%、9.68%、4.84%；对喹努普汀/达福普汀、利奈唑烷及万古霉素的敏感率为100%。金黄色葡萄球菌对青霉素、克林霉素及复方新诺明的耐药率呈逐年下降趋势。3 年间耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 的检出率分别29.63%、17.39%、26.47%，总体检出率为26.61%。见表3。2)屎肠球菌和粪肠球菌：屎肠球菌对环丙沙星、氨苄西林、红霉素、左旋氧氟沙星、青霉素的耐药率较高，分别为85.25%、84.70%、82.13%、81.28%、81.70%；对喹努普汀/达福普汀及万古霉素的耐药率较低，分别为4.10%、2.98%；对替卡西林和利奈唑烷的敏感率为100%。粪肠球菌对克林霉素的耐药率高于80%，对其他多种抗生素的耐药率明显低于屎肠球菌，尤其对庆大霉素、替卡西林、氨苄西林、利奈唑烷的敏感率均为100%，对青霉素的敏感率也较高，总耐药率为14.67%。3 年中共发现4 株万古霉素耐药的屎肠球菌。见表4、表5。

表3 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.3 Drug resistance of S.aureus to commonly used antibiotics (%,n)

表4 屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.4 Drug resistance of E.enterococcus to commonly used antibiotics (%,n)

表5 粪肠球菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.5 Drug resistance of D.enterococcus to commonly used antibiotics (%,n)

5主要革兰阴性菌耐药情况 1)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：大肠埃希菌对多种抗菌药物如头孢菌素类、β 内酰胺酶抑制剂复方合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等药物的耐药率2018 -2020 年呈逐年下降趋势。大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南、阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、环丙沙星的耐药率呈逐年下降趋势；对亚胺培南、厄它培南的总体耐药率分别为2.58%、3.19%。除头孢曲松外，2020 年肺炎克雷伯菌对其他多种抗菌药物的耐药率较前两年呈明显的上升趋势，包括头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、氨曲南、环丙沙星等；肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄它培南的耐药率分别达41.43%和41.19%。见表6、表7。2) 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌多种抗菌药物的耐药率均较高，对亚胺培南的耐药率高达76.40%；对头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶的总体耐药率分别为76.40%、73.91%、73.29%；对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、庆大霉素的总体耐药率分别70.81%、40.37%、75.78%、62.73%；3 年间鲍曼不动杆菌对左旋氧氟沙星的耐药率呈逐年上升趋势，由50.88%上升至64.58%。铜绿假单胞菌对头孢菌素类、β 内酰胺酶抑制剂复方合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等药物的耐药率均在25%以下；对亚胺培南的耐药率呈逐年上升趋势，由18.52%上升至36.67%，总体耐药率为25.69%。见表8、表9。

表6 大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.6 Drug resistance of E.coli to commonly used antibiotics (%,n)

表7 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.7 Drug resistance of K.pneumoniae to commonly used antibiotics (%,n)

表8 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.8 Resistance of A.baumannii to commonly used antibiotics (%,n)

表9 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率(%,n)Tab.9 Drug resistance of P.aeruginosa to commonly used antibiotics (%,n)

讨论

血流感染是临床面临的一个非常棘手的问题。本研究结果显示，血流感染以60 以上老年人多见，男性比例高于女性，且存在两种及两种以上细菌同时血流感染的情况。血流感染患者多合并较严重的基础疾病，如肺部感染、冠心病、呼吸衰竭及各种脏器组织感染或功能不全等。急诊科和重症监护室患者血流感染占较大比例，这些患者情况大多比较危急，及时鉴定相关病原菌对拯救患者的生命尤为重要。

通过对本中心4 426 份阳性血培养标本的统计分析，革兰阳性菌占57.82%，革兰阴性菌占38.12%，真菌占4.07%。革兰阳性菌分离率高于革兰阴性菌，这高于国内相关报道[5-9]。其中凝固酶阴性葡萄球菌占34.00%，除与不同地区、不同病区的基础疾病感染差异及临床经验性用药有关外，还可能与本研究未排除可疑污染菌株有关。革兰阴性菌中稳居前两位的是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌检出最多，其次为金黄色葡萄球菌，与近期相关研究报道一致[10-11]。

本研究显示，葡萄球菌是血流感染最常见的革兰阳性菌，以表皮葡萄球菌、人葡萄球菌为代表的凝固酶阴性葡萄球菌占血流感染葡萄球菌的91.77%，形成以凝固酶阴性葡萄球菌为血培养主要检出菌的趋势。凝固酶阴性葡萄球菌虽然为一种机会致病菌，但在人体免疫功能低下时也能够引起相关感染；另外，由于抗菌药物的广泛应用，其耐药性也越来越严重，具有较高耐药性的凝固酶阴性葡萄球菌是免疫力低下患者的重要感染因素[12-13]。因此，检出凝固酶阴性葡萄球菌时应结合患者的临床症状、易感因素、血培养报阳次数、报阳时间等综合判断其是否是血流感染的真正感染菌[14-15]。金黄色葡萄球菌的检出率为3.05%，其中MRSA 占26.61%，与国内其他医院的相关报道较一致[10]。本中心MRSA 对万古霉素仍具有很高的敏感性，可作为其首选用药。但有研究报道复方新诺明治疗MRSA 引起的呼吸机相关性肺炎、皮肤软组织感染等比万古霉素效果更佳[16-17]。我中心金黄色葡萄球菌株对复方新诺明的3 年总体耐药率为12.90%，因此临床医生也可尝试选用复方新诺明治疗MRSA 引起的感染。我中心血培养屎肠球菌分离率占5.31%，粪肠球菌占1.69%。屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌，屎肠球菌对氨苄西林、环丙沙星、青霉素、左旋氧氟沙星的耐药率均在80%以上，粪肠球菌对这几种药物的耐药率均在30%以下。粪肠球菌对青霉素和氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素和替卡西林保持高度敏感性，屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素和替卡西林保持高度敏感性。本研究发现对万古霉素耐药的屎肠球菌4 株，总体耐药率为1.84%，由此可见肠球菌的耐药形势日趋严峻，临床上需采取相关措施来控制耐万古霉素肠球菌的产生和传播。

血培养阳性细菌中革兰阴性杆菌占38.12%，大肠埃希菌居第1 位，肺炎克雷伯菌紧随其后，这两种菌的耐药谱相似，都对头孢类药物的耐药率较高。本研究显示，大肠埃希菌对头孢曲松、氟喹诺酮类药物和复方新诺明的耐药率均在50%以上，对庆大霉素3 年总体耐药率为37.63%，对阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较好，耐药率均在10%以下，对亚胺培南、厄他培南的总体耐药率分别2.58%、3.19%，说明血流感染中大肠埃希菌对碳青霉烯类药物仍具有高度的敏感性。大肠埃希菌除对左旋氧氟沙星的耐药率呈逐年下降趋势外，对其他药物3 年无明显规律性变化。肺炎克雷伯菌对青霉素类、第三/四代头孢菌素、氟喹诺酮类及磺胺类抗菌药物的耐药率均在40%左右，对庆大霉素和复方新诺明的耐药率呈逐年上升趋势。同时碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌检出率较高，其对亚胺培南、厄他培南的总体耐药率均为43.71%。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)的增多可能与临床碳青霉烯类抗菌药物的广泛应用有关[18]。肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶是其耐碳青霉烯类药物的主要机制，包括KPC 酶、金属酶(IMP 酶、VIM 酶等)及细菌的外膜机制等[19]。肺炎克雷伯菌在医院广泛存在，可通过患者接触或呼吸机等医疗设备传播，通过质粒传递等方式导致院内感染。碳青霉烯类耐药的肠杆菌与较差的预后相关[20]，应引起医院的高度重视，加强多部门联动，分析可能存在的危险因素，加强手卫生的依从性，严格执行无菌操作，规范抗生素的合理使用，从源头上进行管控。

本次调查结果中的非发酵革兰阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率已高达76.40%，同时对其他β-内酰胺类药物敏感性均较差，对头孢类、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星的耐药率为70%～100%，对妥布霉素和左旋氧氟沙星的耐药率也逐年上升。这给临床用药带来极大挑战，使得临床医生只能选用替加环素、黏菌素等，甚至采用联合用药。铜绿假单胞菌对亚胺培南的总体耐药率为25.69%，对阿米卡星和庆大霉素的效果较好，耐药率均在15%以下。因此临床医生可以选用这些药物作为经验用药。铜绿假单胞菌仅对左旋氧氟沙星的耐药率逐渐下降，对氨曲南、复方新诺明及亚胺培南的耐药率逐年上升。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是院内感染的重要病原菌[21-22]。尤其是泛耐药鲍曼不动杆菌引起的血流感染患者预后较差，需引起临床的高度重视，避免抗生素滥用造成泛耐药鲍曼不动杆菌的产生和传播[23]。

综上所述，我中心血流感染患者老年人居多，且多合并其他组织器官感染。引起血流感染的病原菌构成复杂，耐药菌株检出率高，以凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌检出率较高，应引起医院相关部门的重视，持续做好耐药监测工作，加强院感防控，规范抗生素的合理使用，防止耐药菌的流行和传播。