凌素连 阮 贞 李 通 苏 婵 汪 莉

(南宁市第二人民医院暨广西医科大学第三附属医院，广西南宁市 530031)

脑卒中的死亡风险较高，同时也是致残的主要原因，脑卒中患者出现失语、瘫痪等后遗症会加重家庭及社会负担。经血管内介入治疗的脑卒中患者出院后依然需要进行药物治疗和康复训练，而健康教育在脑卒中患者出院后具有重要作用。对脑卒中血管内介入治疗出院患者进行管理，全面了解患者出院后状况，为其提供专业的评估与指导，增进长期和谐、友好的护患关系，是值得研究和重视的问题[1]。本研究观察数字化随访平台在管理脑卒中血管内介入治疗出院患者中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象均为2018年4月至2020年4月在本院行经血管内介入治疗的脑卒中患者共150例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各75例。对照组男40例、女35例，年龄35～79(71.42±5.62)岁，学历为小学15例、初中17例、高中19例、大专及大专以上24例；观察组男42例、女33例，年龄32～78(71.39±5.58)岁，学历为小学13例、初中16例、高中20例、大专及大专以上26例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准[2]：年龄18岁以上；均符合急性缺血性脑卒中的诊断标准，影像学检查证实为大血管狭窄；符合介入治疗标准，均同意行血管内介入治疗，自愿签署知情同意书；临床资料完整、齐全；沟通、理解、表达能力正常。排除标准：合并器官功能不全，有严重心、肾、肝等器官病变；有精神疾病史；存在凝血功能障碍；有传染疾病或免疫系统疾病；合并呼吸衰竭或恶性肿瘤；拒绝参与本次研究或中途退出。

1.2 数字化随访平台的构建 我院自2018年启用数字化随访平台，该平台包括一般患者随访与专病随访。其中，脑卒中血管内介入治疗患者模块专注于脑卒中出院患者的健康管理服务。结合数字化软件将后台医护资源融于一体，通过健康评估、科普宣教、居家监护、线上医护咨询、线下干预等多种服务项目，实现随访任务、关怀管理、进度跟踪以及患者管理等多种功能，为出院患者提供集保健、预防、监测于一体的专业健康管理服务。医护人员可根据需要调用不同的功能模板进行使用：(1)患者管理模板，负责收集患者信息及临床病例资料等，建立个人档案，以便实行针对性措施；(2)随访任务模板，负责随访并记录患者的治疗、护理、并发症和预后资料；(3)关怀管理模板，通过推送通知或发布文章、提供在线帮助等，为患者提供心理疏导、健康教育和人文关怀；(4)进度跟踪模板，可收集并追踪患者的随访进程，提醒患者及时复诊，为患者预约随访时间，定期发送随访记录表等；(5)疾病知识库模板，为患者推送出院后与疾病治疗及护理等的相关资料、科普文章。

1.3 方法

1.3.1 对照组 按照常规护理管理，电话随访。由护理人员为患者提供出院指导，电话随访。具体如下：为患者讲解预防二次脑卒中的方法，叮嘱其按照医嘱服用药物，一旦出现异常状况立刻回院就诊，并积极实施康复训练。对患者日常饮食进行指导，劳逸结合，防范疾病复发。出院90 d后予电话随访，记录患者用药知识、饮食知识、康复锻炼知识知晓情况，以及患者日常生活活动能力及神经功能缺损状况。

1.3.2 观察组 在对照组基础上引入延伸护理，即利用联合开发的数字化随访平台管理脑卒中血管内介入治疗后出院患者。数字化随访平台自动采集脑卒中血管内介入治疗出院患者的数据，包括患者姓名、诊断、年龄、出院时间、联系电话、出院时基本情况，用于后续的出院管理。随访平台上具有录音功能，设有每日健康任务、代办事项提醒、提醒即将到随访时间的患者、随访问卷星、数据导出、指标计算等功能，由健康管理师根据7 d、30 d、90 d提醒事项对患者进行语音随访、问卷星调查，调查患者用药知识、饮食知识和康复锻炼知识知晓情况，以及患者日常生活活动能力和神经功能缺损状况，询问患者居家康复的情况，了解患者及家属的需求，为患者提供心理指导、身体康复指导，并与患者交流。除此之外，还对患者饮食状况、心理状态、康复状况、日常生活状况等全面了解和指导干预，帮助患者保持积极、乐观心态，并按照医嘱配合工作等。干预措施如下：(1)饮食干预。对患者日常饮食进行指导，嘱其增加优质蛋白食物的摄入量，保持低脂、低盐、低糖饮食，增加水果、蔬菜摄入量；针对便秘者，要求其多摄入高纤维素食物；针对高血压患者，应加强对低盐饮食的重视，同时定量、定时进食，饮食按照少食多餐原则，严禁患者吸烟、饮酒[3]。(2)用药干预。根据医嘱服用药物，确保药物服用合理、按量；严禁患者私自停止用药；针对部分特殊药物，利用语音随访和短信提醒叮嘱患者及家属，并为其讲解用药期间需要注意的问题，以便患者和家属能够了解药物的作用以及正确服药的目的和必要性等，如预防二次脑卒中药物，应用过程中需要对有无出血状况密切观察，并叮嘱患者定期前往医院检测凝血功能，以便及时调整药物服用方法[4]。(3)心理调节及日常生活干预。患者的休养环境尽量安静、舒适，并利用电话与患者交流，了解其情绪和心理状态变化，根据数字化随访平台评估结果进行相应的疏导，使其可以保持乐观心态。(4)强化语言及运动功能康复训练。随访平台自动采集并分析随访7 d、30 d、90 d患者的用药知识、饮食知识和康复锻炼知识知晓率，以及患者日常生活活动能力和神经功能缺损状况，对其存在的问题进行分析。健康管理师针对患者及家属知识掌握欠缺的内容进行指导，使其积极配合医护人员工作，从而促进患者生活质量的提高[5]。

1.4 观察指标 (1)对比两组患者出院后90 d的健康知识知晓状况，包括用药知识、饮食知识和康复锻炼知识。(2)调查护理满意度，总分100分，包括非常满意(80～100分)、基本满意(60～79分)与不满意(<60分)，护理满意度=(非常满意+基本满意)例数/总例数×100%。(3)出院后90 d，采用 Barthel指数评定量表评价患者日常生活活动能力，分值越低，说明患者日常生活活动能力越弱；采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分评价神经功能预后，总分6分，预后良好为0～3分，预后不良为4～6分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 健康知识知晓状况 出院后90 d，在用药知识、饮食知识和康复锻炼知识方面，观察组患者较对照组的知晓率高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者健康知识知晓状况比较 [n(%)]

2.2 护理满意度评价 相比于对照组患者，观察组的护理满意度更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的护理满意度比较 [n(%)]

2.3 功能状态评价 出院后90 d，观察组患者的Barthel指数评分高于对照组，mRS评分优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Barthel指数和mRS评分比较

3 讨 论

脑卒中患者的治疗和康复须通过住院救治、早期康复训练和恢复期康复训练三个阶段。出院后恢复期康复的护理程序对促进患者神经功能的恢复意义重大，可明显提高生活质量[6]。此外，除了康复训练，患者对疾病的认知状况与提高生活质量也存在密切联系。尽管出院前患者接受过出院指导，但出院后部分知识在实际应用时难度较大[7]，尤其是经血管内介入治疗的出院患者，健康宣教或家庭健康教育应成为出院后的重要内容。出院前，由护理人员为患者制订随访系统和规范的护理方法，出院后利用数字化随访平台对复诊时间进行约定、定期评估患者康复状况，以实际状况为依据对整体康复计划进行指导，针对患者遇到的问题进行相应的处理，使患者及早恢复健康[8]。数字化随访平台管理是延伸医院内部护理及健康教育的方法，有助于护理人员自身业务素质的提高。

数字化随访平台管理脑卒中血管内介入治疗出院患者是非药物治疗的重要手段，利用该方法可以使护理人员以每位患者的实际状况为依据进行个性化的指导，同时可以叮嘱患者及时就诊、定时复诊，让患者进一步了解自身疾病及康复锻炼的情况，从而促进患者依从性的提高[9]，有助于提升护理满意度。数字化随访平台通过发送用药提示、饮食方式等，能够提高患者的健康知识知晓率。本研究结果显示，观察组患者用药知识、饮食知识和康复锻炼知识知晓率均较对照组高(均P<0.05)。数字化随访平台管理以规范的定期随访及复查，能够对患者存在的问题进行监察，予以及时指导并解决问题。

此外，数字化随访平台管理能够对患者肢体功能锻炼进行指导，协助患者进一步了解、认识脑卒中，并意识到康复锻炼在预后改善及疾病转归中的重要作用[10]。本研究中，观察组患者的Barthel指数评分及mRS评分均优于对照组(均P<0.05)，说明对患者日常生活方式和生活习惯进行指导能够帮助患者及早适应日常生活，提高其生活能力；对患者日常饮食进行指导，有助于患者免疫力的提高，改善其预后效果；对患者洗漱、上下楼梯、穿脱衣服、步行等日常生活进行指导，有助于警醒患者防范意外事故的发生，提高生活能力[11]。护理人员通过数字化随访平台与患者交流、沟通，能够拉近护患距离，让患者感受到源于医护人员的关爱，提高出院后继续治疗、康复的依从性，改善紧张的护患关系，促进护理满意度的提高。

综上所述，数字化随访平台管理在脑卒中血管内介入治疗出院患者中的应用效果显著，不仅可以改善患者日常生活活动能力及神经功能状况，而且能够改善紧张的护患关系，帮助患者进一步巩固和加强用药、饮食、康复锻炼等方面的认知，促进出院后继续治疗依从性的提高，值得临床推广应用。