莫 善 李兴华 陈丽萍

(苍梧县人民医院消化内科，广西苍梧县 543100)

上消化道异物是消化内科常见的临床急症，因突发异物卡塞，给患者带来痛苦，甚至影响患者生命安全[1-3]。胃镜是微创治疗上消化道异物的首选治疗方法，具有方法简便、临床效果好、安全性高、可避免外科手术、患者痛苦少、治疗费用低等优点[2-5]。为探讨基层医院治疗上消化道异物高效和安全的方法，本文比较无痛胃镜与常规胃镜治疗上消化道异物的临床效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院消化内科2015年1月至2019年12月收治的72例上消化道异物患者，按患者意愿分为观察组(无痛胃镜治疗)和对照组(常规胃镜治疗)，各36例。纳入标准：(1)有明确异物误吞史；(2)X线或CT检查确诊为上消化道异物；(3)患者意识清醒；(4)患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)有食管狭窄，胃镜不能通过者[4]；(2)有出血性疾病；(3)有严重心、肝、肺、肾、脑等器官疾病；(4)有精神疾病；(5)患者不愿意配合或拒签同意书。两组性别、年龄、异物位置、异物种类及异物滞留时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。上消化道异物种类按文献[5]标准分为尖锐形异物，包括鱼刺、牙签、铁钉、刀片等；扁平形异物，包括硬币、纽扣、塑料片等；球形异物，包括果核、玻璃球等；坚硬异物，包括假牙、骨片等。本研究经我院医学伦理委员会审核同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 患者就诊后立即行X线或CT检查，明确异物种类及所在位置，同时行血常规和心电图等常规检查。

1.2.1 观察组 予以无痛胃镜治疗。建立静脉通路，心电监护，鼻导管吸氧2 L/min。静脉注射枸橼酸芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076) 0.001 mg/kg，待睫毛反射消失后静脉推注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133248)2 mg/kg。待患者处于浅睡眠状态，插入胃镜探查异物，根据异物形状和大小，选取合适的器械将异物取出。若异物卡塞处黏膜明显充血肿胀，且分泌物较多，则给予生理盐水冲洗，将异物清晰暴露后再行取出。术中明显出血者在胃镜下止血。

1.2.2 对照组 给予常规胃镜治疗。咽部给予盐酸达克罗宁胶浆(江苏扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523)行局部麻醉，该药可使喉头麻醉和润滑，同时祛除腔道内泡沫，使视野清晰。局麻后插入胃镜，探查异物后将其取出，方法同观察组。

1.3 观察指标 (1)治疗效果[6]。显效：异物顺利取出，术中未见出血，临床症状消失；有效：异物取出，术中出现出血，临床症状改善；无效：异物未取出，临床症状无改善。(2)治疗时间。治疗时间从麻醉后插入胃镜开始计算，到异物取出体外为结束。(3)记录术前5 min和术中插入胃镜5 min患者心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(4)疼痛程度。采用VAS评分法对患者疼痛程度进行评价[7-8]，分值为0～10分，根据分值划分无痛、轻度、中度、重度4个等级。0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为疼痛，并且影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠。(5)满意度。采用电子评价器调查和评价患者满意度[9]，分为非常满意、满意和不满意。(6)分析不良反应(恶心呕吐、呛咳、躁动等)和术后并发症(出血、咽炎、吸入性肺炎等)发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组患者疗效明显优于对照组(u=2.365，P=0.018)，见表2。观察组无效1例和对照组无效6例均转外科手术治疗。

表2 两组患者的治疗效果比较 [n(%)]

2.2 治疗时间比较 观察组患者治疗时间为(7.5±3.5)min，对照组治疗时间为(13.5±5.5)min，观察组治疗时间明显短于对照组(t=5.522，P<0.001)。

2.3 手术前后HR和MAP变化比较 两组患者术前HR和MAP比较差异无统计学意义(均P>0.05)；术中，两组HR和MAP均较术前升高，但观察组升高幅度显著小于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后HR和MAP变化比较 (x±s)

2.4 疼痛程度和满意度比较 观察组患者疼痛程度显著轻于对照组(P<0.05)，满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者疼痛程度和满意度比较 [n(%)]

2.5 不良反应和术后并发症比较 观察组患者不良反应发生率为8.33%，低于对照组的30.56%(P<0.05)；观察组术后并发症发生率为5.56%，低于对照组的25.00%(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应和术后并发症比较 [n(%)]

3 讨 论

上消化道异物多为人们的不慎吞食，如鱼刺、牙签、图钉、硬币、果核、纽扣、玻璃球、假牙、骨片等[5]。也有一些服刑者为逃避改造，争取保外就医，主动吞食铁钉、刀片等异物。本文中2例吞食铁钉异物和1例吞食刀片异物者，就是服刑者自行吞食所致。本文上消化道异物以鱼刺居多，累计23例，占31.94%，与文献[10]报道相类似。因此，在进食鱼类时，应杜绝相互交谈，集中精神细嚼慢咽，可在一定程度上降低鱼刺异物的发生率。

微创的关键点是在诊断和治疗疾病的全过程中尽可能减轻或不损害机体内环境的稳定性，促进患者身心全面康复[11]。胃镜包括无痛胃镜和常规胃镜。本文中采用无痛胃镜的观察组疗效明显优于采用常规胃镜的对照组，取异物治疗时间比对照组治疗时间显著缩短，术中HR、MAP升高幅度显著低于对照组，患者疼痛程度比对照组轻，患者满意度比对照组高，不良反应和术后并发症发生率均比对照组低(均P<0.05)。分析原因考虑为无痛胃镜是通过静脉应用麻醉剂，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或在治疗过程中的恐惧、疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，在患者浅睡眠状态下插入胃镜取异物，使操作过程中对咽喉部和食管的刺激性降到最低，并能够松弛咽部肌肉，避免检查中诱发咳嗽、心率增快、血压升高、心律失常等。丙泊酚、芬太尼均为临床上最常用的静脉麻醉药，具有起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速等特点，可发挥抗焦虑、催眠、镇痛、镇静作用，治疗过程患者依从性好，从而取得满意的临床效果。结合多年的临床实践，笔者体会到以下方法与技巧有助于异物的顺利取出：(1)尖锐形异物。胃镜需安装透明帽，保持异物尖锐部分朝向异物的后端方向，尽量使异物长轴与食管长轴平行，并在食管平滑肌舒张时取出。(2)扁平形异物。在胃镜前端绑扎薄膜袋，使用扁平钳或圈套器将异物取出。(3)球形异物。首选网篮或网兜器械，位于胃内者将其推入网篮或网兜并收紧取出；位于食管者，由于该空间狭小，在食管不易打开网篮或网兜，可将异物推送至胃内后再用网篮或网兜取出。(4)异物通过三个狭窄区后进入咽部，此解剖位置极为危险，异物一旦松动脱落，极易滑入气管造成窒息[12]。此时，应嘱患者或由助手帮助患者充分仰头增大咽部腔隙角度，便于异物快速取出。(5)取到异物后，应尽量收紧异物器械，使异物紧贴胃镜，便于异物与胃镜同时退出。(6)异物取出后，须再次进胃镜检查异物卡塞处黏膜有无损伤，若有浅表划伤出血应局部喷洒止血剂。

综上所述，与常规胃镜相比，无痛胃镜治疗上消化道异物具有临床效果显著、安全性高[13]、患者痛苦少、治疗依从性好的特点，体现了微创治疗的优势，在基层医院中的应用前景广阔。