陆炎新 卓如春 谭月初

(柳州二空医院妇科，广西柳州市 545000)

输卵管因素是女性不孕的主要原因之一，占所有不孕因素的40%～50%。输卵管积液是慢性盆腔炎性疾病的常见表现，也是输卵管性不孕症的最常见原因[1]。目前临床上对于输卵管积液合并不孕症的治疗主要有两种术式——输卵管疏通整形术和输卵管近端结扎远端造口术。前者以分离盆腔粘连、抽吸积液、疏通输卵管、恢复盆腔解剖结构为主，术后患者一般可以尝试监测排卵自然受孕[2]，如经过一段时间未能自然受孕，仍需通过辅助生育技术受孕；后者通过近端结扎输卵管，阻止积液流入宫腔，远端造口预防再次形成包裹性积液，但患者后续生育只能依靠体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)实现[3]。两种术式各有利弊，为了明确两种术式对后续IVF-ET妊娠结局的影响，指导患者选择更合适的手术方式，本研究回顾性分析了进行输卵管积液手术的不孕症患者资料，通过随访比较其后续IVF-ET的妊娠结局。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：确诊为输卵管积液导致的不孕；有强烈妊娠意愿；后续行监测指导同房或IVF-ET助孕；具备完整随访资料。排除标准：拒绝随访者；因卵巢早衰、子宫内膜异位症、宫腔粘连等其他因素影响受孕者。本研究获得我院医学伦理委员会批准，严格保密患者隐私。根据纳入、排除标准，选取2013年1月至2018年12月因输卵管积液在我院行手术治疗的183例不孕症患者为观察对象，并对其临床资料进行回顾性分析。其中接受输卵管疏通整形术的98例患者设为对照组，同期接受输卵管近端结扎远端造口术，且一般资料与对照组均衡可比的85例患者设为观察组。两组患者年龄、不孕年限、BMI、生育史、术前窦卵泡数和术前抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法 (1)输卵管疏通整形术：腹腔镜下分离盆腔粘连，抽吸积液，疏通输卵管，伞端外翻缝合形成喇叭口，恢复盆腔解剖结构。(2)输卵管近端结扎远端造口术：腹腔镜下行输卵管近端抽吸结扎，阻止积液逆流至宫腔，远端造口预防再次形成包裹性积液。

1.3 观察指标 制订统一随访登记表，术后严格、详细随访患者，监测指导患者同房或自然受孕情况，记录患者IVF-ET临床数据及妊娠结局等资料。IVF-ET临床数据包括基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、基础黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、基础雌二醇(estradiol，E2)、AMH、基础窦卵泡数、获卵数、可用胚数、HCG日内膜厚度、HCG日 A型内膜比例；IVF-ETV妊娠结局包括ET胚胎数、生化妊娠率、胚胎着床率、临床妊娠率、流产率、宫外孕发生率和活产率。术后随访2年，记录输卵管积液复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 IVF-ET临床数据比较 术后1年内，对照组患者经监测指导同房后有19例受孕，其中4例宫外孕。对照组最终83例接受IVF-ET，观察组85例均接受IVF-ET。两组患者基础FSH、基础LH、AMH、基础窦卵泡数、获卵数、可用胚数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组基础E2水平高于对照组(P<0.05)。观察组HCG日内膜厚度大于对照组，A型内膜比例高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者IVF-ET临床数据比较

2.2 IVF-ET妊娠结局比较 两组ET胚胎数、生化妊娠率和流产率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。而观察组胚胎着床率、临床妊娠率、活产率明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组宫外孕发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者IVF-ET妊娠结局比较

2.3 术后输卵管积液复发情况 术后随访2年，对照组输卵管积液复发75例(76.53%)，观察组复发12例(14.12%)，差异有统计学意义(χ2=71.098，P<0.001)。对照组26例(26.53%)患者考虑输卵管积液逆流影响冻胚移植，需再次手术结扎输卵管治疗。

3 讨 论

输卵管疏通整形术和输卵管近端结扎远端造口术是目前临床上处理输卵管积液最常用的术式，其各有利弊，但对两种术式后续IVF-ET妊娠结局的影响研究较少，且结论各异[4-6]。本研究回顾性分析了183例接受输卵管积液手术治疗的不孕症患者的临床资料，随访并比较其后续IVF-ET妊娠结局。结果发现，两种术式对患者卵巢储备功能的影响无明显差异，IVF-ET的基础FSH、基础窦卵泡数、获卵数、可用胚数也无明显差别，但是对照组患者胚胎着床率、临床妊娠率、活产率均明显低于观察组患者。输卵管疏通整形术后患者更容易出现输卵管积液复发，并且部分患者考虑积液影响冻胚移植需要再次进行手术结扎输卵管。

3.1 输卵管手术对卵巢功能的影响 既往研究认为输卵管手术过程中因结扎损伤卵巢侧支循环，进而影响卵巢储备功能[7-8]。本研究发现类似结果，术前患者AMH值和窦卵泡数均高于术后，但差异无统计学意义(均P>0.05)，可能与本研究病例数较少，并且患者年龄相对小有关。此外，本研究中两种术式对卵巢功能的影响无明显差异，两组患者术后基础FSH、AMH和窦卵泡数差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3.2 输卵管手术对IVF-ET妊娠结局的影响 尽管IVF-ET主要是针对输卵管因素不孕症的治疗手段，但是与其他原因导致不孕的患者相比，重度输卵管疾病不孕患者往往IVF-ET妊娠结局较差[9]。一些回顾性研究表明，输卵管积液患者的胚胎种植率和临床妊娠率均较低[10-11]，输卵管积液患者的自然流产率也有所增加[12-14]。另一方面，在IVF-ET前接受输卵管切除的患者，临床妊娠率和活产率增加[15]。本研究结果与上述研究结果类似，行输卵管近端结扎远端造口术患者的术后IVF-ET胚胎着床率、临床妊娠率、活产率均高于输卵管疏通整形术患者(均P<0.05)，且其宫外孕发生率、流产率低于输卵管疏通整形术患者，但由于样本量小，差异无统计学意义(均P>0.05)。然而，目前并不清楚影响输卵管积液患者术后IVF-ET妊娠结局的确切病理生理机制。

3.3 输卵管积液影响内膜容受性和妊娠结局的可能原因 研究认为输卵管积液主要含有炎症因子、免疫细胞和坏死组织等。积液倒流一方面引起宫腔积液，影响子宫内膜形态；另一方面，炎症环境随后会导致子宫内膜容受性受损，影响内膜容受性相关分子。Daftary等[16]研究结果显示，输卵管积液患者子宫内膜中HOXA10的表达下调，并将其描述为输卵管积液对植入率产生不利影响的一种可能机制。Meyer等[17]证实输卵管积液患者子宫内膜中整合素ανβ3表达降低，70%的患者在手术矫正后其整合素表达明显增加。倒流入子宫的输卵管积液还具有毒性作用，能杀死胚胎和精子。研究显示，采用不同浓度输卵管积液孵育24 h后，精子活力呈浓度依赖性降低，这可能是输卵管积液影响生育力的原因[18]。输卵管积液患者接受胚胎移植后的胚胎着床率也比正常对照者低[19-20]，提示积液也可能具有胚胎毒性作用。因此，输卵管积液患者的妊娠结局受损不仅与输卵管积液的胚胎毒性有关，而且与其所致内膜炎症环境、影响内膜容受性分子有关。

综上所述，两种术式对患者卵巢储备功能的影响无明显差异，术后患者进行IVF-ET助孕的基础FSH、基础窦卵泡数、获卵数、可用胚数也无明显差别，但是输卵管近端结扎远端造口术患者胚胎着床率、临床妊娠率、活产率均明显高于输卵管疏通整形术患者。输卵管疏通整形术患者更容易出现输卵管积液复发，并且部分患者因积液影响冻胚移植而需要再次手术结扎输卵管。因此，对输卵管积液合并不孕症患者，建议行输卵管近端结扎远端造口术，其后续IVF-ET妊娠结局优于输卵管疏通整形术。