李新建 卢小菊 陈保华 樊明湖 黄 荣

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院普外科，江西省鹰潭市 335000)

胆囊结石属于常见胆道疾病。资料显示，我国胆囊结石发病率为10%左右，且胆囊结石患者中有12%～15%合并胆总管结石[1]。以往临床上对于胆囊结石合并胆总管结石的治疗以开腹胆囊切除联合T管引流为主要方法，但该方法会对患者机体造成明显创伤，术后恢复速度慢，且易导致多种并发症。随着微创理念逐渐受到重视、腔镜技术持续优化，腔镜技术在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用率不断提高，但单独应用一种内镜治疗通常无法取得理想效果[2]。有研究报道，腹腔镜与十二指肠镜联合应用可起到协助互补作用，提高胆囊结石合并胆总管结石患者的结石清除效率[3]。本研究选取胆囊结石合并胆总管结石患者70例，探讨腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年8月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。纳入标准：经临床影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；具备手术适应证；患者对研究内容知情同意。排除标准：合并其他胆道疾病；合并免疫系统疾病；代谢异常；凝血功能异常。根据纳入、排除标准，共纳入70例患者，将其按照随机数字表法分为对照组与观察组，各35例。对照组男12例、女23例，年龄23～72(48.50±6.32)岁；观察组男14例、女21例，年龄25～71(48.86±6.11)岁。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受腹腔镜联合胆道镜治疗。全身麻醉下气管插管，于脐下1 cm处做一长1.5～2.0 cm切口，建立气腹，气腹压为12～14 mmHg，借助腹腔镜对胆囊结石位置、大小、周围组织情况进行观察。采用四孔法对胆囊管、胆囊动脉及胆总管进行分离，行腹腔镜下胆囊切除术。应用无损伤钳夹持近端胆总管，于胆总管下段无血管的位置，做一长1 cm切口，向胆总管内置入胆道镜，对胆总管内结石情况予以探查。若结石与胆总管切口的距离较近，或结石体积较大，则应用取石网篮取石，其余结石则可应用取石器取出，结石取出后采用T形引流管进行引流。

1.2.2 观察组 接受腹腔镜联合十二指肠镜治疗。予患者静脉麻醉，将十二指肠镜通过口腔插入，借助十二指肠镜找到十二指肠乳头，顺着乳头将导丝置入，使导丝进入到胆总管内，借助X线机进行透视，开展胆胰管造影，确定胆管结石的大小与位置，采用取石球囊与网篮将胆总管内结石取出，再次注入造影剂，借助X线机透视观察结石残留情况，确定无结石残留后放置鼻胆管进行引流。随后为患者实施腹腔镜胆囊切除术，借助电钩对胆囊三角进行分离，充分暴露胆囊管与胆总管，确定胆囊管与胆囊动脉后，做好分离和离断处理，然后对胆囊床实施分离，将胆囊剥离，并从腹部切口将胆囊取出，对胆囊床出血部位实施电凝止血，用生理盐水对腹腔反复冲洗，对出血情况与胆漏发生情况再次进行检查，无异常后留置引流管，并缝合各手术切口。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标，包括手术时间、下床活动时间、术后首次排气时间与住院时间；(2)术前与术后1 d的应激指标，包括肾上腺素与皮质醇水平；(3)术前与术后1 d的肝功能指标，包括丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)与总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平，应用迈瑞BS-280全自动生化分析仪检测；(4)并发症发生情况，包括胆瘘、胆道出血与急性胰腺炎。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者手术时间长于对照组，下床活动时间、术后首次排气时间与住院时间短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 手术前后应激指标水平比较 术前，两组患者的肾上腺素与皮质醇水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d，观察组肾上腺素与皮质醇水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后应激指标水平比较 (x±s)

2.3 手术前后肝功能指标水平比较 术前，两组患者的ALT、ALP与TBIL水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1 d，观察组的ALT、ALP与TBIL水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后肝功能指标水平比较 (x±s)

2.4 并发症发生率比较 对照组患者发生胆瘘、胆道出血与急性胰腺炎各2例，并发症发生率为17.14%；观察组发生胆道出血1例，并发症发生率为2.86%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.968，P<0.001)。

3 讨 论

胆道系统结石发病后，患者若未能得到有效治疗，则可能导致胆道堵塞，胆汁排泄不畅、淤积到肝内，对肝脏造成损伤，同时胆道系统受到长期刺激，出现炎症反应，可导致肝功能异常甚至可能诱发癌变[4-5]。胆囊切除术为胆囊结石的有效治疗方案，但胆囊属于机体重要的免疫与消化器官，切除胆囊可能诱发多种并发症。对于胆囊结石合并胆总管结石，传统开腹手术会造成严重的手术创伤，不利于预后，而腔镜技术可明显减轻手术创伤，加快术后恢复[6-7]。

有研究报道，多镜联合应用可有效提高结石清除率，降低结石复发率，使患者的手术治疗效果得到提升[8]。本研究发现，腹腔镜联合十二指肠镜手术可加快胆囊结石合并胆总管结石患者的术后恢复，减轻机体应激反应，并改善肝功能，减少并发症。分析原因：腹腔镜联合十二指肠镜手术属于微创治疗方式，其具备手术创伤小、疼痛程度低、对机体应激反应弱、治疗范围广等特点，同时可加快术后恢复[9-11]。术中通过置入腹腔镜，可对患者胆囊壁与周围组织内的血管分布进行直接观察，判定缝合处理后是否存在胆汁渗出情况[12]。采用腹腔镜胆总管探查术治疗时，胆道镜不但可用于扩张处理，同时可随意弯曲，便于手术医师对胆道内膜与管腔结构进行更为细致的观察，保障胆管结石的清除效率，防止出现残留的情况[13]。本研究中与腹腔镜联合胆道镜手术相比，腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗患者的术后排气时间与住院时间更短，且并发症发生率更低，与苗江雨等[14]结果相似。提示腹腔镜联合十二指肠镜不仅可有效治疗胆囊结石合并胆总管结石，同时安全性高，可有效减少术后并发症发生。

综上所述，腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效确切，可缓解机体应激反应，改善患者的肝功能，且安全性高。