陈家庄 陈广林 黎振林

(玉林市红十字会医院消化内科，广西玉林市 537000)

门静脉血栓是累及门静脉系统,发生在门静脉主干及肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是肝硬化失代偿期一种少见但严重的并发症[1]。肝硬化合并门静脉血栓发生率为10%～25%[2-3]。目前对于肝硬化合并门静脉血栓的治疗方式仍存在较大争议。经肠系膜上动脉介入置管溶栓治疗是利用血液回流途径将溶栓剂运送至门静脉系统血栓所在部位，从而达到治疗门静脉血栓的目的。有学者[4]报道了经肠系膜上动脉介入置管溶栓治疗急性广泛门静脉血栓，具有良好的效果，且随访1年无血栓复发。为此，本研究探讨肠系膜上动脉介入置管溶栓治疗对有急性症状的肝硬化合并门静脉血栓患者肝功能和凝血功能的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2017年1月至2019年12月玉林市红十字会医院消化内科有急性症状的肝硬化合并门静脉血栓的60例患者，纳入标准：(1)符合2009年西安全国传染病与寄生虫病学术会议肝硬化诊断标准及门脉高压症的诊断标准；(2)能配合完成治疗；(3)所有患者均知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)既往接受过抗凝、取栓、门静脉支架置入等治疗者；(2)合并心功能衰竭、呼吸功能衰竭、恶性肿瘤、精神性疾病、有抗凝禁忌证或不能配合者。将入选患者随机分为对照组和试验组，各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 术前常规给予降门脉压、护肝及对症支持治疗，有严重食管胃底静脉曲张者先行内镜治疗，预防消化道出血，完善血清相关检查。

1.2.1 对照组 采用单一抗凝法。皮下注射低分子肝素钙(河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910)3 000～5 000 IU，2次/d，连续应用7 d；停用低分子肝素后继续口服华法林钠片(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314)6个月，将国际标准化比值(international normalized ratio,INR)调整至2～3。

1.2.2 试验组 采用肠系膜上动脉介入置管溶栓+口服华法林治疗。通过Seldinger法由右侧股动脉穿刺后，置入5F管鞘，经鞘将多侧孔溶栓导管置入肠系膜上动脉。经溶栓导管首次给予500 000 IU尿激酶，之后每次泵入尿激酶1 000 000 IU。3 d后给予肠系膜上动脉造影复查，若显影恢复正常则结束溶栓，反之继续溶栓治疗5 d后，继续造影复查，至正常后拔除导管。溶栓期间密切监测患者凝血指标，必要时给予胃肠减压、补液等对症治疗。溶栓后继续口服华法林钠片6个月，将INR调整至2～3。服药期间注意不能服用其他的口服抗凝药物如达比加群酯、利伐沙班等，勿随便更改日常的饮食习惯，食用某些食物的同时需要调整华法林的INR。

1.3 观察指标及检测方法 分别于治疗前、治疗7 d后检查患者凝血功能指标及治疗前、治疗6个月后检查血常规指标、肝功能指标，统计两组患者治疗后上消化道出血情况。收集所有患者入院后次日清晨空腹时的静脉血，采用全自动血液分析仪(德国西门子公司，XE-2000)检测血常规指标：白细胞(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)；用全自动生化检测仪(日本日立公司， RL-7600D)检测肝功能指标：丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，ALB)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin, IBIL)；采用Stago Compact全自动血凝检测仪(Stago公司)检测凝血功能指标：凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、INR。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，同组治疗前后比较用配对t检验，两组间比较用两个独立样本t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前、治疗7 d后凝血功能指标比较 治疗前，两组患者的PT、APTT、INR比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗7 d后，两组PT、INR均长/高于治疗前，且试验组PT长于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；而两组APTT、INR差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗7 d后凝血功能指标比较 (x±s)

2.2 治疗前、治疗6个月后血常规指标比较 治疗前，两组患者的WBC、Hb、PLT水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗6个月后，两组WBC、Hb、PLT水平均高于治疗前，且试验组PLT水平显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；而两组WBC、Hb水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗6个月后血常规指标比较 (x±s)

2.3 治疗前、治疗6个月后ALT、AST、ALP、ALB指标比较 治疗前，两组患者的ALT、AST、ALP、ALB水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗6个月后，两组ALT、AST、ALP水平均较治疗前降低，ALB水平均较治疗前升高，差异有统计学意义(均P<0.05)，且试验组ALT、AST、ALP水平均显著低于对照组，ALB水平明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前、治疗6个月后ALT、AST、ALP、ALB指标比较 (x±s)

续表4

2.4 治疗前、治疗6个月后TBIL、DBIL、IBIL指标比较 治疗前，两组患者的TBIL、DBIL、IBIL水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗6个月后，试验组TBIL、DBIL水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组IBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前、治疗6个月后TBIL、DBIL、IBIL指标比较 (x±s，μmol/L)

2.5 治疗后上消化道出血情况 治疗后对照组患者中有8例发生上消化道出血，发生率为26.67%(8/30)，与试验组上消化道出血率10.00%(3/30)比较，差异无统计学意义(χ2=1.781，P=0.181)。

3 讨 论

肝硬化合并门静脉血栓往往具有隐匿性，多在体检或肝癌筛查过程中偶然发现，需要将其与恶性肿瘤引起的癌栓相鉴别。门静脉血栓会增加肝硬化患者的远期死亡、出血、急性肾损伤和肝移植后死亡等风险[5-7]。目前，门静脉血栓治疗方式较多，但效果均不太理想，对于抗凝的获益与相关风险之间仍存在较多争议。本研究在两组患者的血常规指标检测中发现，经治疗后两组患者的WBC、Hb、PLT水平均升高，且对照组PLT水平显著低于试验组(均P<0.05)。抗凝和溶栓治疗后患者的WBC、Hb、PLT水平升高，考虑与治疗门静脉血栓后门脉压下降、脾功能亢进好转相关。本研究中，试验组治疗6个月后的ALT、AST、ALP水平均显著低于对照组， ALB水平则明显高于对照组(均P<0.05)，提示采用肠系膜上动脉介入置管溶栓+口服华法林治疗，可以较好地改善患者的肝功能指标。这可能与术后肝动脉血流量增加有关，溶栓导管置入肠系膜上动脉并泵入尿激酶，血液回流至门静脉，可有效改善患者肝脏营养状况，从而消除门静脉血流量降低对肝功能的负面影响[8]。ALT、AST在一定程度上可以反映肝细胞损伤的程度，是人体肝脏功能的“晴雨表”，机体出现异常[9-10]时其发生变化，而ALP则与胆汁淤积有关，90%肝病患者ALP水平升高[11-12]，但不会超过正常上限的2.5倍，这些指标在一定程度上反映肝脏功能情况，但单一指标不足以作为诊断标准，需要以综合角度结合实践分析病情。另外，试验组TBIL、DBIL水平也从超标降到正常值，且均显著低于对照组(均P<0.05)，提示病情得到进一步好转。

本研究还发现，两组患者治疗7 d后均表现出PT延长、INR增高，考虑与抗凝药物、溶栓药物相关，另外患者肝硬化病情、肝功能损伤加重，均可导致PT延长和INR增高。目前抗凝药物在肝硬化合并门静脉血栓中的应用安全性高，抗凝治疗不仅可以预防血栓的病情发展和出现多种急性并发症，还可以使闭塞的血管重新畅通，改善肝脏的血液供应，防止肝功能的恶化[13]。 国外一项研究显示[14]，对门静脉血栓患者行抗凝治疗，血栓再通率达到42%～100%，治疗效果较佳，与国内多项报道基本相符。李卿等[15]报道抗凝治疗肝硬化合并门静脉血栓可减少血栓体积，再通率达到70%，安全性较高；张德成[16]研究结果显示，对肝硬化合并门静脉血栓行抗凝治疗，约40%患者的阻塞血管疏通，没有增加出血风险。本研究显示两组APTT、INR比较差异无统计学意义(均P>0.05)，提示肠系膜上动脉介入置管溶栓同药物抗凝的安全性无显著差别。两组上消化道出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑溶栓未增加肝硬化合并门静脉血栓患者的上消化道出血的风险，是相对安全有效的治疗方法。但肝硬化患者凝血功能异常可能会延长凝血时间，增加出血风险，所以还难以真实反映抗凝效果[17-18]。溶栓治疗使得尿激酶通过生理血流途径，增加尿激酶的流经范围，显著提高了局部药物浓度，促进侧支循环的建立，便于通过造影监测血栓溶解、药物剂量的调整，有效降低了溶栓药物导致的上消化道出血风险，术后口服华法林，可有效防止复发。整体上来说，采用肠系膜上动脉介入置管溶栓+口服华法林治疗，改善了肝硬化合并门静脉血栓患者的肝功能，在一定程度上延长了凝血时间，但凝血时间仍在可控的安全范围之内。

综上所述，肠系膜上动脉介入置管溶栓治疗较皮下注射低分子肝素过渡口服华法林治疗方案对改善肝硬化合并门静脉血栓患者的肝功能效果更好，而对凝血功能的影响与单一抗凝治疗无明显差别，且未增加上消化道出血的风险，可以作为治疗肝硬化合并门静脉血栓的安全、有效的方案之一。