马东升，叶芳，徐玉秀，王萌，郭力

(1．驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000；2．北京市垂杨柳医院，北京 100022)

巨幼细胞性贫血(MA)是由于血细胞脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的一种大细胞贫血，其特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。叶酸和(或)维生素B12(VitB12)参与细胞核DNA的合成，一种或两种的缺乏是MA的最常见病因[1]。所有的MA均表现出某些一般的临床特征。由于贫血进展缓慢，心肺系统和红细胞可出现代偿性改变[2]。在血细胞比容严重下降时才会出现明显症状，表现为贫血、虚弱、心悸、发冷、头晕和气短。骨髓内的幼红细胞在释放入血液循环之前已在骨髓内破坏，称为原位溶血，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血，常见于巨幼细胞贫血等。短期大量溶血将引起寒战、发热、腹痛等症状，严重者可发生急性肾功能衰竭、周围循环衰竭或休克[3]。因此早期确诊MA，并早期判断MA患者是否发生溶血非常关键。本研究通过检测MA患者血清乳酸脱氢酶(LDH)和间接胆红素(IBIL)水平，分析血清LDH在MA伴原位溶血中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月—2018年10月在驻马店市中心医院血液内科住院的112 例依据《血液病诊断及疗效标准》诊断为巨幼细胞性贫血的患者[4]，其中88 例MA患者符合入选标准，其中IBIL增高的MA患者46 例(IBIL增高的MA组)、IBIL正常的MA患者42 例(IBIL正常的MA组)。IBIL增高的MA组中男20 例，女26 例，年龄(60.78±16.05) 岁。IBIL正常的MA组中男22 例，女20 例，年龄(62.52±14.99) 岁。另选取来本院体检的健康者50 例(对照组)，其中男22 例，女28 例，年龄(58.88±12.73) 岁。三组患者年龄、性别等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄18～90 岁；均经病史、临床表现、贫血四项、血常规及骨髓细胞学检查等明确诊断为MA患者；近半个月未补充造血原料(如叶酸、维生素B12)进行治疗，无输血史。排除合并肝炎、心肌损伤、肝肾功能异常、严重活动性感染、恶性肿瘤、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征等相关疾病[5-8]。

1.3 观察指标

用国际血液学标准化委员会推荐的酶法测定MA患者血清LDH和IBIL水平。所有患者均采集清晨空腹静脉血3 mL，注入促凝试管中，血液凝固收缩后，离心分离血清，比色法检测IBIL水平。采用速率法检测LDH水平。仪器为BECKMAN COULTER AU5800全自动生化分析仪，试剂为KHB科华生物LDH试剂盒。其原理为辅酶Ⅰ氧化还原酶烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(氧化态)(NAD+)可催化丙酮酸和乳酸之间的可逆反应。LDH在NAD+的作用下还原为丙酮酸，NAD+获得氢离子成为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(还原态)(NADH)，并使显色剂显色，用光密度计进行检测，计算LDH含量。离心静脉血，使血细胞与血清分离，将血清与试剂结合，利用仪器查看总胆红素、直接胆红素和IBIL的浓度。LDH正常值为109～245 U/L；IBIL正常值0～14.2 μmol/L，若超出参考范围上限则为阳性。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 血清LDH水平

血清LDH水平：IBIL正常的MA组为(497.15±220.94) U/L，IBIL增高的MA组为(1 103.44±527.15) U/L，对照组为(185.30±69.50) U/L。IBIL正常的MA组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。更要注意的是IBIL增高的MA组血清LDH水平明显高于IBIL正常的MA组，且高于对照组5倍，差异有统计学意义(P<0.05)(见图1)。

*表示IBIL正常的MA组与对照组比较t=7.635，P<0.05；**表示IBIL增高的MA组与IBIL正常的MA组比较t=8.41，P<0.05

2.2 MA患者组血清LDH水平与红细胞数量和贫血程度的相关性

MA组的血清LDH水平与白细胞和血小板相关系数(r)分析显示差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。进一步分析发现，血清LDH的升高与红细胞数量、血红蛋白含量呈负相关性。

表1 MA患者组LDH与红细胞数量和贫血程度的相关性分析

3 讨 论

LDH是一种存在于很多组织或血细胞中的糖酵解酶，在正常人血液中含量很少，但在红细胞中其含量较血清中高1 000倍。当血细胞或组织细胞破坏时，可将该酶释放入血，导致其血清中水平增高[9]。MA是由于叶酸、维生素B12缺乏，使骨髓中幼稚细胞DNA合成障碍，形成巨幼样变，从而缩短了幼红细胞的生存期，因此增加了幼红细胞的破坏，即原位溶血现象。MA患者出现黄疸、LDH增高主要与骨髓原位性溶血、红细胞破坏增加有关，而非肝胆及心肌病变所致。研究[10]表明，血清LDH明显升高，升高幅度与髓内幼红细胞更新速度加快及贫血的严重程度相关。在MA中出现髓内及髓外溶血，红细胞寿命因此缩短30%～50%[11]。本研究表明MA患者血清LDH水平增高，与黄振东等[12]研究一致。因此血清LDH是诊断MA患者是否发生原位溶血的指标。一般情况下诊断溶血的常规指标是IBIL，其主要来源于衰老的红细胞[13]。如果红细胞破坏过多，产生的IBIL过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，即会发生溶血性黄疸[13]。因此通常情况下，在无肝脏及胆道系统等相关疾病的情况下，血清IBIL水平升高提示MA患者存在溶血性黄疸。然而我们在临床工作中发现IBIL正常的MA患者中血清LDH水平升高，并且增高主要是幼红细胞、大红细胞在骨髓中的破坏即骨髓原位溶血所致。因此，与血清IBIL相比，血清LDH是诊断MA发生原位溶血的更敏感指标。本研究发现血清LDH水平的升高与红细胞数量和贫血程度呈显著负相关，提示血清LDH水平一定程度上可反映MA患者的贫血程度。MA的幼红细胞浆内LDH水平较成熟红细胞高，当发生原位溶血后可出现血清LDH增高，表明幼红细胞、大红细胞破坏增加，进而推测红细胞生成减少及贫血程度增高。有关血清LDH水平与红细胞数量、贫血程度相关性的具体机制还需要进一步研究。

本研究显示IBIL正常的MA患者血清LDH水平明显高于对照组，且IBIL增高的MA患者血清LDH水平明显高于IBIL正常的MA患者。据此推测血清LDH可能是MA伴原位溶血的敏感指标。另外，在MA患者中，血清LDH的水平与患者的红细胞数量和血红蛋白含量呈负相关，大多数患者治疗后血红蛋白升高，LDH随之降低，进一步证实其负相关。