倪汉萍

射阳县人民医院，江苏224300

临床上对猝死、呼吸循环衰竭、中毒、昏迷以及休克等重症病人进行院前急救是十分重要的，抢救成功的一个重要基础就是及时、有效地开放静脉通道，但是由于诸多因素的影响，使得急救效果并不理想，例如开放静脉通道在实际救治过程中难度较高、客观条件差、急救时间短等[1-2]。有研究报道，在对病人院前急救开放静脉通道的过程中，一次穿刺成功率仅为89.46%，总成功率为97.65%，而对重症病人则更低，一次穿刺成功率仅为61.98%，总成功率也只有76.53%[3]。临床护理工作中逐渐引入品质管理理念，即品管圈(quality control circle，QCC)，品管圈是指所有相关人员在运用各种改进技术的时候，需要保持自发自动的精神，实现持续质量提高的目标，对工作场所中存在的重要问题进行有效的解决[4-5]。有研究表明，医疗服务中引入品管圈理念后，医院的医疗服务质量有了明显的提升[6-7]。如今在临床护理管理中，品管圈活动已经成为其中重要的一部分，随着在医疗服务中品管圈活动越来越多的开展，尤其是在近几年，在护理团队中逐渐萌生出群体文化不仅与社会发展趋势保持高度一致，同时还具有一定的护理特色。这使得广大护理人员的管理热情和聪明才智从内向外得到有效的激发[8]。2017年6月我院成立了品管圈小组，主题为“绿色生命线”，主要是为了解决对重症病人进行院前急救时，开放静脉通路过程中导致一次穿刺失败的主要问题，该小组在品管圈理论的指导下，严格按照品管圈规定方法实施，使在对重症病人进行院前急救过程中，开放静脉通路时一次穿刺成功率明显升高。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月—2018年1月，我院共对3 534例病人完成院前急救，其中1 635例为2017年1月—2017年6月完成，其间我院尚未开始实施品管圈活动，从中随机选择200例重症病人进行比较，剩余1 899例病人为2017年7月—2018年1月完成院前急救，此期间我院已成立品管圈小组，按照品管圈活动流程进行院前急救，从中随机选择200例重症病人进行比较。其中实施品管圈活动前的200例重症病人中，女80例，男120例；年龄18～81岁；内科病人76例，外科病人104例，20例为其他病人；实施品管圈活动后的200例重症病人中，女90例，男110例；年龄18～78岁；内科病人78例，外科病人101例，21例为其他病人。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。另选取30名护士作为调查对象，均为女性，年龄22～49(33.29±5.46)岁；学历：中专1名，专科12名，本科及以上17名；职称：护士7名，护师14名，主管护师6名，副主任护师3名。

1.2 研究方法

2017年6月我院急诊科成立了品管圈小组，主题为“绿色生命线”，并于2017年7月开始开展品管圈活动，将开放静脉通道对院前抢救重症病人生命的重要性做出了详细的诠释，该品管圈小组的宗旨为打造绿色生命通道，其圈徽用橄榄枝装饰，基调为绿色，整体为圆形，将急救标志至于圈徽中央，被一双犹如嫩芽般的双手捧在手心，整个圈徽的意义为急诊护士身着绿色急救服，并用自己的双手仔细呵护每例病人的生命。该品管圈小组共有9名成员组成，圈长为工作经验丰富、年资较高的主管护师担任，监督员则由急诊科的护士长负责，剩下7名圈员均为具有长期参加院前急救的护理骨干组成，其中4人为护师，3人为主管护师。且行动依据为品管圈活动“13步法”，并以此制定详细的工作计划，所有活动均按照该计划严格实施，包括活动总结与发布、效果维持、效果确认、对策实施、提出对策、制定目标、掌握改善主题的重点、分析原因、现况调查、主题以及需要掌握部门内部的关键问题。

1.2.1 确定主题

品管圈活动是一个连续长期的过程，主要是对相关工作场所进行持续的质量改进与管理。因此，品管圈活动行动主题的确定至关重要，如果选择不当，不仅在行动中会遇到诸多困难，而且还不能达到预期效果，相反，如果主题选择恰当，则有利于整个活动的顺利实施，并且对行动效果也有一定的保障。为了确定出正确的行动主题，首先组织全体群员召开讨论会，所有圈员根据自己的工作经历，提出4～8个在院前急救工作中普遍存在并需要解决的问题。并从圈员能力、预期效果、可行性、上级重视程度及紧迫性等几个方面按照自己的主观判断进行评分，评分共分3个等级，分别为1分、3分和5分。对所有问题按照评分高低进行排序，最终将评分最高的问题确定为本次品管圈行动的主题并上报护理部，即“提高院前急危重症静脉留置针穿刺成功率”。

1.2.2 现状调查

采用问卷调查的方式对相关影响因素进行横断面调查，所用调查表为根据主题自行设计，主要包括非技术性和技术性，其中非技术性主要包括3个方面，分别为环境、护士和病人，该调查表不仅内容全面，而且有效融入了圈员多年院前急救的经验。2017年6月，在实施品管圈活动前利用该表对我院院前急救的所有病人(678例)进行静脉留置针穿刺情况调查，其中包含48例重症病人，覆盖面广，覆盖率高达100%，所有调查表均由该品管圈成员填写完成。

1.2.3 目标制定及分析原因

将特性要因以图表的形式列出，并从非技术性因素和技术性因素2个方面入手，分析导致院前急救过程中开放静脉通路一次穿刺失败的因素。非技术性因素包括环境、护士和病人，技术性因素则包括品管圈成员对静脉穿刺相关技术的掌握情况，包括固定方法、持针方式、进针角度、穿刺方法、病情的快速评估能力、留置针型号的选择及穿刺部位等多个方面。并运用关联图进行分析。然后从3个层面分析影响穿刺失败的因果关系，包括治标问题、过度现象以及治本问题，并通过这一系列分析说明可通过持续的质量改进和管理提高院前急救开放静脉通路的一次穿刺成功率，并找出导致一次穿刺失败的原因，详见图1。在总体目标下在确立一系列子目标，目标值根据公式确定而得，即为重症病人院前急救开放静脉通路一次穿刺成功率至少为85%。

图1 影响急危重症病人静脉留置针一次穿刺成功率的危险因素分析

1.2.4 提出对策及对策实施方案

对策的提出及实施严格按照5W1H原则进行，所谓的5W1H原则即为对策、时间、负责人、要因、主题、地点。以图表的形式将关联组中所有的因素列出，品管圈所有成员对其自主性、效果性和可行性按照自己主观判断进行评分，得分分别为1分、3分和5分，并根据评分高低筛选出急需解决的问题。例如非技术方面：保证救护车性能良好、加强抗干扰和抗眩晕能力；技术方面：改善固定方法和穿刺方法，提高护理人员快速评估能力。并根据以上所筛选出的问题，逐一制定一对一的戴明环(PDCA)计划，并根据所制定的计划逐一实施，主要包括以下几个方面：①由救护车司机对车内光源情况和车辆性能进行检查，并且每次更换司机后都需检查；②提高护理人员抗干扰和抗眩晕能力，在平时进行一些相关的练习，例如利用电扇制造有风环境和播放嘈杂音乐等措施来模拟院前急救时的特殊环境，护理人员站在晃动车床上进行穿刺练习来模拟在行驶的救护车上进行穿刺；③改进固定方法，例如在穿刺完成后常规的方法是利用3M敷贴固定，改良方法则可在常规固定后再增加黏性弹力绷带再次固定，这样可明显提高固定效果，有效防止因病人躁动或皮肤潮湿等原因导致的留置针脱落；④改善穿刺手法，例如在穿刺的时候使用握手式单手进针法代替常规的穿刺手法，该方法可有效防止因道路颠簸和车辆晃动导致的穿刺失败，有效提高护理人员在摇晃的救护车内的穿刺速度，具体操作方法为：调整穿刺针位置，使得肝素帽延长管在上，针柄在下，同时旋转静脉留置针针柄两翼至右侧，进针时则利用右手的食指和拇指完成，穿刺后若见到回血再用右手中指将穿刺针针芯向后退出2～3 mm使得尖端退入套管内，最后再将套管连同针芯一起送血管内；⑤调整护理人员排班制度，合理安排排班，充分利用专职人员对护理人员进行培训，为了避免穿失败、盲目进针、穿刺前预见性及护理人员评估病人血管和病情的能力低，在开展品管圈活动前制定《院前静脉留置针穿刺风险评估表》。

1.3 评价方法

1.3.1 有形成果

记录实施前后静脉留置针一次性穿刺成功率。

1.3.2 无形成果

实施前及实施6个月后对30名护理人员进行评价，主要从6个方面进行评价，包括责任荣誉感、护理品质意识、护理科研能力、专业知识、团队精神以及品管圈运用能力；采用本院自制的调查问卷进行评分，以上6方面得分均为1～10分，总分0～60分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 有形成果(见表1)

表1 品管圈实施前后院前急危重症病人静脉留置针一次穿刺成功率比较

2.2 无形成果(见表2)

表2 品管圈实施前后无形成果比较 单位：分

3 讨论

3.1 开展品管圈活动可提高静脉留置针一次穿刺成功率

在对重症病人进行院前急救时，通过有效开展品管圈活动使开放静脉通路一次穿刺成功率得到明显提高，改善得院前急救效果。较高的静脉穿刺成功率是保证病人抢救和治疗效果的重要前提，尤其是对重症病人，若不能一次穿刺成功，将会浪费大量的时间，延误最佳抢救时机，降低医疗护理质量，不仅会严重影响医院的声誉，医疗应急系统的公信度也会受到影响[9-10]。因此，医护人员在院前急救穿刺时往往面对较大的压力，并且当今社会医患关系日渐紧张，因而应采取积极的管理措施，不断提高医护人员在院前急救开放静脉通路穿刺的一次成功率[11]。针对这一状况，我科通过开展品管圈管理模式的一系列相关活动，改进了护理人员静脉快速评估能力、抗干扰和抗眩晕能力、护理人员的心理素质、固定方法、穿刺技术、留置针的保存与选择等，统计分析了实施品管圈活动近6个月以来的相关数据，并与未实施品管圈活动前进行了比较，发现一次穿刺成功率得到明显改善，达到90%，而未实施品管圈活动前仅为61%，这使得重症病人静脉通路的通畅得到了有效的保障，使急救效果得到明显提高，有效维护了卫生系统应急处置能力的名誉。沈艳梅等[12]的研究指出，正确运用品管圈可明显降低老年病人静脉输液重复穿刺的发生率，并且能提高品管圈员的综合能力。

3.2 开展品管圈活动可提高护理人员科研水平及质量管理能力

有研究指出，提高护士心理素质、提前评估病人血管条件、加强穿刺的技术、综合利用静脉显影辅助工具是提高临床静脉穿刺的有效途径[13-14]。通过实施品管圈活动，使护理人员的护理科研水平和护理质量管理能力均得到明显提升，对其原因分析后认为，推动护理质量持续健康发展的动力是护理文化和科学知识[15-16]。品管圈所有成员的管理热情和聪明才智通过实施品管圈管理得到有效激发，所有成员通过学习品管圈管理和工作的方法，不仅可迅速提升护理人员的科研能力，而且还可使临床质量得到持续的提高[17-18]。有研究显示，品管圈活动可以提高护士核心能力及技能素质[19-20]。品管圈小组成立后首先讨论并确立了主题，所有成员又根据所确定的主题查阅相关书籍和文献，请教护理专家收集解决相关问题的理论知识，再结合自身多年工作经历，去尝试各种方法去完善或解决相关问题，这使得重症病人院前急救过程中静脉留置针一次穿刺成功率得到明显提高，同时相关人员的科研意识也得到明显提高，此次品管圈活动从寻找问题和分析问题到解决问题和解决问题后相关数据的对比都符合护理科研的流程，为相关人员撰写论文和开展其他研究奠定了良好的基础，充分培养了护理人员进行护理科研的思维框架和理论基础。

4 小结

在实施品管圈活动6个月后取得了不错的效果，相比之前有了明显的提高，但是仍未达到预期目标值，仍然存在较大的提升空间，对其原因进行了分析总结，认为可能是由于此次品管圈活动对护理人员抗干扰、抗眩晕以及心理素质的提高等方面的训练不足、护理人员的操作预见性较低、穿刺前对病人的血管和病情评估不足、培训时间短等诸多因素导致的。在以后的工作中还会针对这些不足继续作出努力，不断提出更好的改良办法，探索出最佳的改进措施，最终提高重症病人院前急救过程中开放静脉通路的一次穿刺成功率。