刘玉鑫，邹湘曼，郭紫芬，

1.南华大学护理学院,湖南421001；2.南华大学药物药理研究所

20世纪90年代以来，我国一直积极地开展肿瘤防治对策，但胃肠肿瘤的发病率一直处于上升状态，胃癌和结直肠癌死亡率也逐步上升[1]。胃肠肿瘤病人在围术期无法正常进食，术后常发生胃肠功能紊乱，部分病人需长期或永久性地留置造口生活，导致胃肠肿瘤病人在不同阶段均易出现各种情绪问题[2]。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)是通过转变自我不正确信念，影响并改善病人焦虑、抑郁等不良情绪的心理干预方法[3-4]。目前，随着认知行为疗法在乳腺肿瘤病人中的成功应用[5]，肺部、消化道等部位的肿瘤病人也逐渐在认知行为疗法中获益，探讨认知行为疗法改善胃肠肿瘤病人不良情绪的研究越来越多[3,6]。心理干预是胃肠肿瘤病人术后康复期的重要护理措施之一，尤其对于无法正常饮食及留置造口的病人，培养正确的认知理念和行为方式是术后护理的重点。因此，本研究通过循证的方法，评价不同形式的认知行为疗法对胃肠肿瘤病人不良情绪的影响，为预防胃肠肿瘤病人抑郁、自杀等行为和临床心理护理措施的改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究设计为随机对照试验研究；②研究对象根据胃癌诊疗规范(2018年版)和我国结直肠癌诊疗规范(2020年版)，经病理诊断为胃癌、结肠癌、直肠癌的病人，病理分期不限；③试验组干预措施为认知行为疗法或其衍生方法；④对照组为常规护理方法或联合其他非认知行为疗法；⑤结局指标为病人的情绪，如焦虑、抑郁、沮丧、悲痛等，评价工具不限。

1.1.2 排除标准

①数据库重复文献；②摘要信息不完全；③研究设计不科学；④原始数据信息不足或有误文献；⑤无法获取全文文献。

1.2 检索策略

计算机检索各数据库建库至2020年3月公开发表的文献，包括中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、ScienceDirect，此外在读秀和Google Scholar上检索相关文献和灰色文献，并根据参考文献法对符合检索要求的综述、Meta分析和系统评价等进一步追踪检索。

1.2.1 中文检索策略

以VIP为例，检索策略如下：

#1 认知行为疗法OR认知疗法OR认知干预OR行为疗法OR行为干预OR认知行为疗法

#2 情绪OR焦虑OR抑郁OR忧郁OR沮丧OR痛苦

#3 胃肠道肿瘤OR胃癌OR胃部肿瘤OR结直肠癌OR结肠癌OR直肠癌OR大肠癌

#4 随机OR随机试验OR随机对照

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 英文检索策略

以PubMed为例，检索策略如下：

#1 "neoplasms"[MeSH]

#2 "cancer OR tumour OR neoplasm OR carcinoma OR oncolog"

#3 #1 OR #2

#4 "cognitive behavioral therapy"[MeSH]

#5 "cognitive therapy" OR "behavioral therapy" OR "cognitive intervention" OR "behavioral intervention"

#6 #4 OR #5

#7 "randomized controlled trial" OR RCT

#8 depress OR anxiety OR "negative emotion" OR "unhealthy emotion" OR "fear" OR "distress"

#9 #3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3 文献筛选与资料提取

将检索的文献导入NoteExpress 3.2软件，并剔除重复文献后，由2名研究员根据PICOs原则阅读题名、摘要进行初筛，并对符合要求的文献进一步全文阅读进行复筛，2名研究员独立筛选后再进行交叉核对，如有异议则与第3名研究员商议后确定。最后对符合标准的文献进行资料的提取，提取内容包括作者及发表年限、国家、样本量、干预措施、干预时长、癌症类型、结局指标和研究工具量表。

1.4 文献质量评价

质量评价由2名研究员根据Cochrane协作网工作手册5.1.0质量评价标准[7]独立进行，如有异议，则同第3名研究员商议确定。质量评价内容包括：随机、分配隐藏、参与者与实施者盲法、结果测评者盲法、结局数据的完整性、选择报告的结果及其他偏倚。评价结果以 “高风险偏倚”“低风险偏倚”“不清楚”表示。如评价内容均为低风险偏倚，评为A级；如部分(3项内)为非低风险偏倚，评为B级；如3项以上为非低风险偏倚，评为C级。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网推荐的Review Manager 5.3软件进行Meta分析处理。因提取资料均为连续性定量资料，同一评价量表的结果采用加权均方差(WMD)分析；否则采用标准化均方差(SMD)分析。通过χ2检验确定各结果分析的异质性，当P>0.1，I2<50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，异质性检验结果不能用临床或方法学异质性解释则采用随机效应模型进行Meta分析。此外，对异质性较大而无法合并的研究可进行亚组分析和描述性分析。所有分析计算95%置信区间(CI)，α取0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共检索出相关文献452篇，筛选后最终纳入9篇文献[8-16]。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的9篇文献[8-16]去除各种原因导致的脱落和失访，共纳入971例研究对象，其中，试验组486例，对照组485例，所有文献均详细描述了干预方法和结局指标，详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价结果(见表2)

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 焦虑

6篇文献[9,12-16]报道了胃肠肿瘤病人焦虑情况。其中4篇文献[12-14，16]采用SAS量表，1篇文献[15]采用GAD-7量表，1篇文献[9]采用HADS量表。异质性检验结果，I2=95%，P<0.000 01，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，认知行为疗法可改善胃肠肿瘤病人焦虑情况[SMD=-1.59，95%CI(-2.59，-0.59)，P=0.002]。根据肿瘤类型进行亚组分析，2篇文献[13,16]报道了认知行为疗法对胃癌病人焦虑的影响，异质性检验结果，I2=0%，P=0.91，Meta分析结果显示，认知行为疗法可改善胃癌病人焦虑情况[SMD=-3.25，95%CI(-3.64，-2.86)，P<0.000 01]；4篇文献[9,12,14-15]报道了认知行为疗法对结直肠癌病人焦虑的影响，异质性检验结果，I2=20%，P=0.29，Meta分析结果显示，认知行为疗法可改善结直肠癌病人焦虑情况[SMD=-0.83，95%CI(-1.12，-0.55)，P<0.000 01]。因此，可认为认知行为疗法能有效改善胃肠肿瘤病人焦虑状态。详见图2。

图2 认知行为疗法对胃肠道肿瘤病人焦虑影响的森林图

2.4.2 抑郁

6篇文献[9,12-16]报道了胃肠肿瘤病人抑郁情况。其中4篇文献[12-14，16]采用SDS量表，1篇文献[15]采用PHQ-9量表，1篇文献[9]采用HADS量表。异质性检验结果，I2=72%，P=0.003，因异质性较大，经敏感性分析后剔除无法合并的1篇研究[16]后，异质性检验结果，I2=0%，P=0.43，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，认知行为疗法可改善胃肠道肿瘤病人抑郁状况[SMD=-0.88，95%CI(-1.11，-0.65)，P<0.000 01]。详见图3。

图3 认知行为疗法对胃肠道肿瘤病人抑郁影响的森林图

2.4.3 痛苦

有2篇文献[8,11]报道了胃肠肿瘤病人痛苦情况。其中文献[8]采用IES-R量表，文献[11]采用FACIT-Sp量表。异质性检验结果，I2=0%，P=0.70，异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，认知行为疗法对改善胃肠肿瘤病人痛苦情绪差异无统计学意义[SMD=-0.01，95%CI(-0.20，0.18)，P=0.93]。见图4。

图4 认知行为疗法对胃肠道肿瘤病人痛苦情绪影响的森林图

2.4.4 情绪化

有3篇文献[10-11,13]报道了胃肠肿瘤病人的情绪化。其中文献[11]采用FACIT-C量表，文献[10]采用FACT量表，文献[13]采用生活质量评分量表(EORTC-QLQ-C30)。异质性检验结果，I2=97%，P<0.000 01，异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，认知行为疗法对改善胃肠肿瘤病人情绪化差异无统计学意义[SMD=0.78，95%CI(-1.07，2.64)，P=0.41]，详见图5。

图5 认知行为疗法对胃肠道肿瘤病人情绪化影响的森林图

2.5 漏斗图

本研究对认知行为疗法对胃肠道肿瘤病人焦虑的影响进行漏斗图分析，详见图6。

图6 认知行为疗法对胃肠道肿瘤病人焦虑影响的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的质量分析

本研究纳入的9篇文献均报道了性别、年龄及癌症类型等一般情况资料，且试验组和对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入文献均为随机对照研究，其中按照随机数字表法分组有5篇文献[12-16]，计算机随机化程序进行分组的有2篇文献[9,11]，1篇文献[10]根据年龄、性别、诊断、化疗方案配对后随机分组，1篇文献[8]仅提到了随机分组；2篇英文文献[8,11]提及分配隐藏，其余均未提及；2篇文献[8,11]介绍了盲法的实施，其余未提及；纳入研究除4篇中文文献[13-16]外均详细报告了失访与退出。对纳入文献2篇以上的焦虑、抑郁、情绪化、痛苦4个结局指标进行敏感性分析后发现合并效应结果无明显差异，结果稳定。故本研究虽然纳入文献较少，但文献的总体质量中等，研究结果稳定，仍具有可靠性。

3.2 认知行为疗法对胃肠肿瘤病人情绪的影响

心理干预是预防和治疗抑郁、自杀倾向的重要方式，动摇病人的信念，促进行为方式的转变是认知行为疗法成功的要素。经多项研究证实，认知行为疗法是有效的心理干预方式[17]，可有效缓解肿瘤病人的焦虑、抑郁和害怕复发等不良情绪[4,18]。Landa-Ramírez等[19]的研究结果表明，个性化认知行为疗法的实施可降低癌症病人焦虑、抑郁症状的发生，在面临死亡和心理障碍方面有积极作用，本研究试验组采用的不同形式的认知行为干预方案也证实了这点。据本研究结果显示，认知行为疗法可有效缓解胃肠道肿瘤病人焦虑、抑郁的不良情绪，对于悲痛、情绪化方面并无足够的研究依据，与O′Toole等[20]研究结果认知行为疗法对成人癌症病人常见心理抱怨(如焦虑、抑郁)的影响结果相一致，说明认知行为疗法适用于胃肠道肿瘤病人群体。由于胃肠肿瘤病人治疗时间较长，手术后胃肠道生理结构改变较大，往往也会伴随肌肉、感觉、消化道和心血管等系统症状，这些症状严重影响了病人的正常生活，促进不良情绪的发生。除了常见的焦虑、抑郁情绪外，害怕、压迫感、灰心沮丧等不良情绪的发生率也颇高，但目前鲜有相关研究证据。

3.3 本研究的局限性

尽管本研究结果显示认知行为疗法对胃肠肿瘤病人情绪有一定的积极促进作用，但仍存在一些不足。首先，本研究纳入文献较少且漏斗图提示存在发表偏倚；其次，大多数文献未提及盲法及分配隐藏，且某些结局指标结果的Meta分析仅包含2篇文献，得出的结论应慎重考虑；最后，由于原始研究的干预具体实施形式、时间等处理不同，临床异质性较大，后期还需进一步深入验证其结果。

4 小结

本Meta分析结果显示，与常规护理方式相比，认知行为疗法更能有效改善胃肠道肿瘤病人常见的焦虑、抑郁情绪，但在其他情绪指标如悲痛、情绪化管理方面是否有效因证据不足尚未可知。对于胃肠肿瘤病人，研究者大多关注术后恢复、造口的自我护理和营养支持等方面，心理情绪类研究较少，而不良情绪与不良症状之间是相互影响的，后期可增加其他指标，如癌性疲劳、睡眠质量、症状管理等进一步验证认知行为疗法的干预效果。虽然目前认知行为疗法在癌症病人中的应用已趋于成熟[21]，但在胃肠道肿瘤病人中的运用仍处于起步阶段，可评价结局指标较少。未来可针对胃肠肿瘤病人的症状特点，进行大规模、多中心、高质量的随机对照试验深入研究验证，为系统综述及临床指南的制定提供依据。