张 苗，李欢欢，李小寒

中国医科大学护理学院，辽宁110122

护士的工作环境充满复杂性，同时面临着人力资源不足以及病人需求不断变化等问题[1]，这些因素均会导致护士的压力增加，进而产生职业倦怠感，最终导致护士的离职率增加。有研究显示，护士压力处于中等水平[2]，职业倦怠水平处于中等偏上水平[3]。2017年我国护士的离职率为2.15%[4]。目前，已经有多种干预方式用来减轻护士的压力，如正念减压疗法[5]、巴林特小组[6]及团队支持小组[7]等。其中，正念减压疗法和巴林特小组在减轻护士压力及职业倦怠方面应用较为广泛。但是，相关的Meta分析结果表明，正念减压疗法和巴林特小组训练2种方法对于缓解职业倦怠的效果并不一致[7-9]，主要体现在职业倦怠的3个维度(情感衰竭、去人格化及个人成就感)上。而且，尚未有研究表明正念减压疗法与巴林特小组对于减轻护士压力的效果是否有差异。因此，本研究旨在比较这2种方式对于减轻护士压力、缓解职业倦怠的效果是否有差异，为后期实施护士减压相关课程提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究对象

取得护士资格证且在临床工作的护士，工作科室不限。

1.1.2 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.3 干预措施

试验组正念减压疗法与巴林特小组在干预前后分别与对照组进行比较，对照组采用空白对照，即无任何干预措施。

1.1.4 结局指标

护士压力水平及职业倦怠水平，不限制评估护士压力及职业倦怠量表的类型。本研究中纳入研究测量职业倦怠采用的量表为职业倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI)[10]。MBI包含3个维度，共22个条目，分别为情感衰竭(emotional exhaustion,EE)9个条目、去人格化(depersonalization,DP)5个条目及个人成就感(personal achievement,PA)8个条目。该量表采用Likert 7级(0～6)计分法，得分越高代表职业倦怠感越严重。我国护士职业倦怠的诊断临界值为:情感耗竭得分≥27分,去人格化得分≥8分,个人成就感得分≤24分[11]。本研究中纳入研究测量护士压力的量表有中文版压力知觉量表(the Chinese version of Perceived Stress Scale,CPSS)[12]和护士压力源量表[13]。其中，CPSS量表包含控制感和紧张感2个维度，共14个条目。采用Likert 5级评分法，得分越高说明心理压力越大。护士压力源量表包含护理专业及工作(7个条目)、时间分配及工作量(5个条目)、工作环境及仪器设备(3个条目)、病人护理及管理(11个条目)及人际关系(9个条目)5个维度，共35个条目，采用1～4分的计分方式，分数越高代表压力程度越大。

1.1.5 排除标准

①研究对象为实习护士；②试验组采用多种干预措施联合干预；③试验组采用的干预措施只有正念减压疗法的一部分(如正念冥想，瑜伽等)；④重复发表的文献；⑤会议文献；⑥系统评价计划书；⑦无法获取全文的文献；⑧非中英文文献。

1.2 检索策略

检索的中文数据库包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)；英文数据库包括PubMed、CINAHL、EMbase、PsycINFO、the Cochrane Library。检索时间为各数据库建库至2020年6月。中文数据库语言类型限制为中文；英文数据库语言类型限制为英文。中文检索词为：“正念/正念疗法/正念减压/正念减压疗法”“巴林特”“护士”“压力”“职业倦怠/职业疲惫/职业枯竭/工作倦怠/工作疲惫/工作疲溃”；英文检索词为：“mindfulness*/mindfulness-based stress reduction/mindfulness therapy/mindfulness-based intervention/mind body therapy/MBSR/MBI”“Balint*”“nurs*”“stress*”“burnout”。

1.2.1 中文检索策略

以CNKI为例，中文检索策略如下：

#1 正念

#2 正念疗法

#3 正念减压

#4 正念减压疗法

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 护士

#7 压力

#8 #5 AND #6 AND #7

1.2.2 英文检索策略

以PubMed为例，英文检索策略如下：

#1 mindfulness*

#2 mindfulness-based stress reduction

#3 mindfulness therapy

#4 mindfulness-based intervention

#5 mind body therapy

#6 MBSR

#7 MBI

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 nurse*

#10 stress*

#11 #8 AND #9 AND #10

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者独立按照纳入和排除标准进行文献筛选和资料提取，遇意见分歧时，则与第3名研究者协商后做出决定。文献提取的信息包括作者、发表年份、国家、样本量、干预措施、干预持续时间、测量工具及结局指标。

1.4 质量评价

由2名研究者独立按照Cochrane RCT论文质量评价表对纳入的文献进行质量评价，包括7个方面：①随机分组；②随机分配隐藏；③对干预实施者及研究对象实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥失访及处理情况；⑦其他方面的偏倚来源。若研究完全符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极小，研究质量可评为A级；若研究部分符合这些标准，则发生各种偏倚可能性的程度为中等，研究质量可评为B级；若研究完全不符合这些标准，则发生各种偏倚的可能性极大，研究质量可评为C级。2名研究者对研究分别独立进行评价，出现意见分歧时由两者协商或征求第3方意见解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，本研究的结局指标护士压力和职业倦怠均为定量资料，测量工具相同的结局指标采用均方差(mean difference,MD)表示其效应量，测量工具不相同的结局指标则采用标准化均方差(standard mean difference,SMD)表示其效应量,并计算效应量的95%置信区间(confidence interval,CI)。针对职业倦怠的3个维度进行亚组分析，以便于进一步明确正念减压疗法与巴林特小组对于职业倦怠3个维度的干预效果。由于部分文献只报告了各分量表的均数和标准差，而未报告总量表的均数和标准差，故采用公式计算总量表的均数和标准差[14]。纳入研究异质性检验采用χ2检验，当P>0.1、I2<50%时，表示纳入各研究间的异质性可以接受，应用固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析；当P≤0.1、I2≥50%时，表示纳入各研究间具有较大异质性，采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。采用ITC(indirect treatment comparison)[15]软件进行正念减压与巴林特小组对于减轻护士压力和职业倦怠的间接比较。间接比较的基本思想为：在没有干预措施A和C直接比较的情况下，若A和C都与对照组B进行了比较，则可以利用B作为桥梁，先利用RevMan或Stata等软件进行A与B、C与B的直接比较，再利用ITC软件进行A与C的间接比较。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

通过数据库检索和手动检索共检索到相关文献1 087篇，经过去重，阅读题目、摘要、全文及质量评价后最终纳入文献15篇。文献的检索流程见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献基本信息

纳入的15篇[6,16-29]文献中，试验组干预措施为正念减压疗法的有8篇[16-23]，其中结局指标为职业倦怠的有3篇[17-18,22]，结局指标为压力的有5篇[16,19-21,23]；试验组干预措施为巴林特小组的有7篇[6,24-29]，其中结局指标为职业倦怠的有6篇[6,24-27,29]，结局指标为压力的有2篇[24,28]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果

纳入15篇文献的质量评价结果均为B级，其中12篇文献[6,18-21,23-29]报告了随机序列的产生方法，为随机数字表法或随机数生成器。纳入的文献均未提及随机方案的分配隐藏及对研究对象、干预者、结果测评者实施盲法。纳入的文献中有14篇文献[6,16-18,20-29]无失访、结局指标数据的完整性较好。纳入文献的质量评价结果见表2。

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 压力

2.4.1.1 正念减压疗法

5篇文献[16,19-21,23]报道了正念减压疗法减轻护士压力的效果，共纳入421名研究对象，其中试验组211人，对照组210人。异质性检验结果，P=0.007,I2=72%，异质性较高，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，正念减压疗法可有效地减轻护士压力，差异有统计学意义[SMD=-0.99,95%CI(-1.38，-0.60),P<0.000 01]，见图2。敏感性分析结果显示，剔除Yang等[21]的研究后[SMD=-0.83,95%CI(-1.09，-0.57),P<0.000 01]，提示结果较稳定。

图2 正念减压疗法与空白对照对减轻护士压力比较的森林图

2.4.1.2 巴林特小组

2篇文献[24,28]报道了巴林特小组减轻护士压力的效果，共纳入125名研究对象，其中试验组64人，对照组61人。异质性检验结果,P=0.76,I2=0%,研究间异质性可接受，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，巴林特小组在减轻护士压力方面，差异无统计学意义[MD=-0.12,95%CI(-0.47,0.23),P=0.50]，见图3。

图3 巴林特小组与空白对照对减轻护士压力比较的森林图

2.4.2 职业倦怠

2.4.2.1 正念减压疗法

3篇文献[17-18,22]报道了正念减压疗法减轻护士职业倦怠的效果，共纳入167名研究对象，其中试验组76人，对照组91人。异质性检验结果,P=0.94,I2=0%,研究间异质性可接受，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，正念减压疗法可减轻护士职业倦怠，差异有统计学意义[MD=-6.83,95%CI(-11.07,-2.59),P=0.002]，见图4。正念减压疗法缓解职业倦怠[17-18,22]的研究中，针对职业倦怠量表的3个维度(情感衰竭、去人格化及个人成就感)进行亚组分析，结果显示，正念减压疗法在情感衰竭[MD=-3.00,95%CI(-7.82,1.83),P>0.05]、去人格化[MD=-0.15,95%CI(-0.45，0.16),P>0.05]及个人成就感[MD=-2.23,95%CI(-3.39，7.85),P>0.05]维度得分与对照组比较，差异均无统计学意义。

图4 正念减压疗法与空白对照对缓解护士职业倦怠比较的森林图

2.4.2.2 巴林特小组

6篇文献[6,24-27,29]报道了巴林特小组减轻护士职业倦怠的效果，共纳入610名研究对象，其中试验组305人，对照组305人。异质性检验结果，P=0.12,I2=43%，研究间异质性可接受，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，巴林特小组可缓解护士职业倦怠，差异有统计学意义[MD=-10.64,95%CI(-11.79,-9.50),P<0.000 01]，见图5。巴林特小组缓解职业倦怠的研究中，针对职业倦怠量表的3个维度(情感衰竭、去人格化及个人成就感)进行亚组分析结果显示,巴林特小组在情感衰竭[MD=-3.30,95%CI(-4.67，-1.93),P<0.05]、去人格化[MD=-5.50,95%CI(-9.04,-1.96),P<0.05]与个人成就感[MD=1.68,95%CI(0.09,3.27),P<0.05]维度得分与对照组比较，差异均有统计学意义。

图5 巴林特小组与空白对照对缓解护士职业倦怠直接比较的森林图

2.4.2.3 正念减压疗法与巴林特小组间接比较

由于直接比较结果显示，正念减压疗法相比于空白对照组对于减轻护士压力有效，而巴林特小组相比于空白对照组对于减轻护士压力无效，表明正念减压疗法对于减轻护士压力的效果优于巴林特小组，故无须再进行间接比较。直接比较结果显示，正念减压疗法与巴林特小组均可减轻护士职业倦怠，采用ITC软件比较正念减压疗法与巴林特小组对于减轻护士职业倦怠效果是否有差异，结果显示，2种方法对于减轻护士职业倦怠的差异均无统计学意义[MD=2.99,95%CI(-4.33,10.31),P>0.05]。

3 讨论

本研究通过间接比较正念减压疗法与巴林特小组对于减轻护士压力及缓解职业倦怠的效果，利用共同对照组进行结果调整。间接比较的优势在于当无直接比较的证据时，则可通过间接比较为临床决策人员提供证据。当直接比较存在的情况下则可合并间接比较结果和直接比较结果，以便于提高结果的精确性和统计学效能[30]。调整后间接比较的优点则是基于RCT的结果,保证了研究间的随机性,且经过了同质性和相似性检验，因而偏倚较小[30]。

3.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究纳入的15篇文献均报道了试验组与对照组的基本信息，如年龄、性别及工作时间等，且基线资料经比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。但是对于分配隐藏及盲法仍未有文献报道，这些因素也会对结果造成影响，故纳入文献的质量评价均为B级，文献质量为中等。

3.2 正念减压疗法与巴林特小组对护士压力水平及职业倦怠水平的影响

本研究直接比较结果显示正念减压对于减轻护士压力有效，这与谢晓文等[31]的研究结果一致；巴林特小组对于减轻护士压力无效，与张玉红等[9]的研究结果不一致，可能与本研究纳入对照组仅为空白对照的RCT有关。由于本研究中纳入的文献数量有限，因此对于结果的解释应谨慎。正念减压与巴林特小组均可以缓解护士职业倦怠，这与张玉红等[9,32]的研究结果一致。亚组分析结果显示，对于职业倦怠的3个维度，巴林特小组在缓解情感衰竭、去人格化与个人成就感维度的效果优于正念减压疗法。本研究间接比较结果显示，正念减压疗法与巴林特小组对于缓解职业倦怠的效果无差异，因此可以根据护士自身的兴趣选择课程，同时由于护士平时工作较为繁忙，因此，针对缓解职业倦怠可以考虑时长较短的课程或应用简短的课程对其进行培训。传统的巴林特小组培训总时长为8 h[22]，而正念减压则需要20 h[33]。国外已有应用简短的正念减压训练疗法(有效时长共2 h)对护士进行培训并取得了较好的效果[18]。有研究表明，建议将正念减压疗法及巴林特小组纳入新入职护士的常规培训当中以增强他们对于压力的自身应对能力[34]。

3.3 正念减压疗法与巴林特小组的特点

正念减压疗法主要是基于佛教的正念思想，是“一种有目的的、非评价的将注意力置于当下每时每刻的觉察”[35]。护士经过学习正念减压疗法后会处于内心较为平静的状态，同时会更加关注自身的想法与需求，而且有能力去应对紧张不安及压力较大的状况[36]。巴林特小组训练主要是小组成员针对各自经历的较为深刻的案例(医患关系为主)去回顾、讨论、识别其中存在的问题并寻找解决途径[37]，在此过程中医护人员可以释放自己的不良情绪并且体会被同事的关心与共情。经过巴林特小组培训后的医学生表示更易与同学分享彼此的体验，有机会深入了解医患关系，并且可以在放松的环境中讨论对于临床情景的感受[38]。伊静等[39]的研究表明,经过巴林特小组培训后的护士感受到心理压力减轻、沟通能力及换位思考能力增强等改变。虽然间接比较结果显示2种方法对于减轻护士职业倦怠的效果无差异，但是，实际应用中正念减压疗法仍以缓解焦虑、抑郁及压力等负性情绪为主[40-41]，而巴林特小组则在减轻护士职业倦怠中的应用较多[42]。

3.4 本研究的局限性

①由于纳入研究的干预持续时间差异性较大，本研究并未对其做亚组分析以明确不同时长是否对干预效果产生影响；②本研究仅检索了国内外公开发表的文献，并未检索灰色文献，可能存在一定程度上的纳入文献不全；③本研究正念减压疗法与巴林特小组相比于对照组进行直接比较中纳入的文献数量<10篇，无法绘制漏斗图，可能存在发表偏倚；④本研究纳入研究的样本量较小，对于结果的解释应谨慎，建议后期通过大样本直接比较这2种干预方式对减轻护士压力及缓解职业倦怠的效果研究。

4 小结

正念减压与巴林特小组均可缓解护士职业倦怠且效果无差异。但是，正念减压疗法减轻护士压力的效果优于巴林特小组，建议医院后期可以根据培训目的有针对性地选择干预措施，同时结合实际情况应用此2种方法定期对护士进行培训，以达到减轻护士压力及职业倦怠感的效果。