何佳嘉，丁水清，周永强，刘桂才，陈建荣

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorder，TMD)是口腔临床的一种常见病，其主要临床表现包括张口疼痛、关节弹响以及下颌运动异常等[1]。文献报道TMD发病率高达20%，以20～40岁最多见[1]。国内一项临床研究调查了5所高校口腔专业的898名本科生，发现TMD发病率约61.9%[2]。核磁共振成像(MRI)检查能够清晰地显示颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)的解剖结构，较为准确地描述TMD不同分期中关节的解剖学变化。然而，目前对TMD临床表现与MRI图像的一致性尚存在争议[3]。

MRI在TMJ的应用最早只着眼于盘-髁关系的改变，认为关节盘移位可能是关节盘改建的影像学表现，但是对于关节盘形态的变化以及关节盘变形后引起的影像学表现缺乏重视。有学者对比TMD患者疼痛与关节盘MRI结果发现：疼痛与关节盘移位程度之间存在显著相关性，中度至重度关节盘移位者疼痛发生率是正常志愿者的7倍[4]。有研究分析了254例TMD患者双侧TMJ的MRI。结果显示：约78%的患者有张口疼痛的症状，相比关节盘位置正常者和可复性盘前移患者，不可复性关节盘移位组关节疼痛的发生率更高[5-6]。Pihut等[7-8]分析了上述现象产生的原因，认为当关节盘向前移位时，关节盘后带伸长并受损，双板区被压缩而产生疼痛。然而，有学者对大量TMJ的MRI影像进行研究发现，约30%的无症状个体存在关节盘前移位的影像学表现。因此，通过对临床数据的回顾性研究探索关节盘移位与TMD相关临床症状的相关性具有一定的研究价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本研究选取的病例均来自2018年12月—2019年12月至南通市口腔医院口腔颌面外科就诊并确诊为TMD的患者，共160例(男52例，女108例)，平均年龄40.73岁。本实验方案已获得南通市口腔医院伦理委员会批准(通口院伦审-PJ2018-008-01)。

1.2 TMD的MRI诊断

采用美国通用公司(General Eletric Company)生产的Signa 1.5T磁共振成像机，表面线圈为6 cm×8 cm的TMJ MRI检查专用线圈；采用快速自旋回波成像技术，按照常规的检查程序进行扫描。

扫描序列如下：斜矢状面闭口位T1加权扫描(TR=500 ms，TE=25 ms，FOV=2 cm，层厚1 mm，窗宽256 mm×192 mm)。确定髁突长轴连线，与此连线垂直进行TMJ矢状面成像(图1)，与此连线平行进行TMJ冠状面成像；矢状面闭口位T1加权像扫描；矢状面张口位T1加权像扫描；冠状面闭口位T1加权像扫描。张口位T2加权像扫描(TR：3 000 ms，TE：30 ms，FOV：2 cm，层厚 1 mm，窗宽256 mm×192 mm)。

1.3 TMD分期标准

患者TMD分类基于Wilkes分期标准[9-10]，根据试验设计进行修改(图1)。Ⅰ期：无痛性弹响，无运动障碍，盘轻度前移，前间隙增宽；Ⅱ期：偶然疼痛性弹响，间歇性锁结，可复性盘前移，早期盘变形，前间隙增宽；Ⅲ期：患者可伴有疼痛、颌功能轻度障碍、运动受限，影像学可见关节盘为不可复性前移位、轻度盘肥大；Ⅳ期：患者可伴有慢性疼痛、颌功能较严重障碍、运动受限，影像学可见关节盘为不可复性前移位、重度盘肥大、出现骨结构异常；Ⅴ期：患者可伴有慢性疼痛、摩擦音、颌功能严重障碍，影像学可见伴有盘穿孔和明显盘变形的不可复性盘前移位，出现退行性骨质变化。

图1 改良Wilkes分期Ⅳ期(左)、Ⅴ期(右)Fig.1 Modified Wilkes Classification, Stage Ⅳ (left)，Stage Ⅴ(right)

1.4 纳入排除标准

入组受试者年龄≥12岁，性别不限。3个月内未参加其他临床研究，MRI评估为Wilkes分期Ⅱ～Ⅴ期，未经过相关治疗。无急性感染性疾病、精神病、系统性疾病，且自愿受试并签署知情同意书。患有急性或严重感染或慢性感染处于急性发作期的患者不可入组。妊娠、哺乳期女性均被排除。患有放射性骨髓炎、急慢性骨髓炎、骨质疏松等疾病的患者均被排除。

1.5 临床症状记录

记录不同改良Wilkes分期患者的①中切牙垂直最大张口度；②张口疼痛度：使用数据化测定(visual analog scale，VAS)疼痛评分表，具体方法是用100 mm的标尺由患者自我评判，0代表无痛，100处表非常强烈的疼痛。

1.6 统计学处理

采用SAS9.0统计学软件包，对不同性别年龄分组内TMD分期分布进行ANOVA检验，对不同分期患者的VAS和张口度差异进行Wilcoxon秩和检验，如P<0.05即认为存在统计学差异。

2 结 果

2.1 患者年龄构成对TMD分期的影响

表1显示，不同年龄段患者在总体数量上无明显差异，但是在TMD分期上有所不同。[12，18)岁组患者以Ⅱ期为主(21/42)，与其他两组有统计学差异(P=0.031，P=0.024)，无Ⅴ期患者。[40，70]岁组患者以不可复盘前移患者(Ⅲ、Ⅳ期)为主(40/69)，与其他两组有统计学差异(P=0.024，P=0.036)。进一步证明TMD虽然有一定的自限性，但大部分患者的临床分期会随着年龄的增加而进展。

表1 患者年龄构成对TMD分期影响Tab.1 Influence of age on TMD staging 例

2.2 患者性别构成对TMD分期的影响

表2显示，不同性别患者在总量上有明显差异(P=0.004)，但是在TMD分期上无明显差异。在患者总体中，以Ⅱ、Ⅲ期患者为主(110/160)。中晚期(Ⅳ期)患者性别构成比略有差异(P<0.05)，可能与女性患者雌激素水平相关。

表2 患者性别构成以及与TMD分期的相关性Tab.2 Influence of gender on TMD staging 例

2.3 患者VAS、张口度与TMD分期的相关性

结果显示，Ⅱ期患者张口度为(31.22±9.40)mm，Ⅲ、Ⅳ期分别为(20.77±6.51)和(29.39±5.81)mm，Ⅴ期张口度下降明显，为(22.41±9.18)mm。Wilcoxon检验，Ⅱ期与Ⅲ、Ⅴ期张口度有明显差异(P=0.017，P=0.047)。

不同TMD分期患者的VAS评分存在明显差异，由图2可以看出，总体VAS值标准差较大(20.43)。在TMD的Ⅱ期张口痛的症状较轻(20.47±11.30)，Ⅲ期最为严重(64.48±23.51)，较Ⅱ期有统计学差异(P=0.017)。Ⅳ期(51.34±20.47)、Ⅴ期(45.61±16.38)的VAS指数降低，且无统计学差异。

图2 患者VAS、张口度与TMD分期的相关性Fig.2 Relationship between VAS, maximum mouth opening and TMD staging

3 讨 论

临床上，缓解张口疼痛是众多TMD患者就诊时最主要的诉求。Wilkes最初的临床研究已经表明，超过94%的TMD患者都表现出明显的关节疼痛症状。针对TMD的病因学研究，有学者提出关节盘前移后髁突对双板区的挤压是造成TMD张口痛的病理学基础[10]。因此，MRI图像所提示的盘-髁关系在一定程度上能够提示临床症状发生的可能性。已有文献证明，关节盘双板区过度挤压后，MRI显示关节积液明显增加。关节积液来源于TMJ关节腔内过度分泌的关节内滑液。积液在MRI中表现为T2高信号。有研究表明，关节组织中促炎细胞因子的浓度增加是导致关节腔积液的重要原因[11-12]。

尽管如此，基于MRI的关节分期是否与TMD临床症状有明确的相关性，在学术界仍然存在争议。Larheim等[13]通过临床研究发现，近1/3的无症状患者存在程度不等的关节积液。同时也有研究表明TMD患者普遍表现出关节积液的症状，在不可复性盘前移位中发生率可达50%，在可复性盘前移位中可达发生率40%，但关节积液在关节盘位置正常的关节中也可见[14-15]。

本试验的临床分析结果与上述理论依据一致，结果显示Ⅲ期与Ⅴ期患者的张口度较Ⅱ期患者明显下降，但其原因可能不同。TMD Ⅲ期的患者张口痛严重程度有明显增高，可以认为是双板区受挤压后引起关节积液从而导致关节疼痛加重，进而发生应激性的张口受限[9-10]。而Ⅴ期患者的张口受限，更多的是由于TMJ结构破坏更严重，与关节区软组织和骨改建相关[9-10]。

本试验的临床分析的结果显示，不同TMD分期患者的VAS评分存在明显差异(P<0.01)。尽管作为主观评估数据，VAS值的标准差较大，但是TMD Ⅲ期患者的张口痛严重程度有明显增高，该现象可以认为是支持双板区受挤压后导致关节积液进而诱发炎症反应导致关节疼痛加重的临床依据。与病情进展相反，Ⅳ、Ⅴ期的患者虽然结构破坏的严重程度增加，但是VAS指数降低，可能与关节区软组织和骨改建相关。张口度在Ⅱ至Ⅳ期有差异，但无统计学意义(P>0.05)。

与本试验的结论相似，越来越多的学者提出TMD MRI分期与临床症状的密切关系。Bas等[16]发现，VAS与MRI提示的盘-髁关系之间存在显著相关性。在不可复性盘前移的患者中，由于关节积液的增加，疼痛程度随之加重。遗憾的是，该研究并未对不可复性盘前移患者的盘-髁关系进行进一步区分，因此不能评估双板区受压与关节积液的直接相关性。Park等[17]依据疼痛的表现，对232例有关节疼痛症状的TMD患者分为触诊疼痛、开口疼痛、咀嚼疼痛三组，进行MRI检查，探讨了关节积液与三类不同类型疼痛的关系。与前述一致，该研究未描述关节盘的具体位置。此外，有Güler等[18]通过对比志愿者与TMD 患者的MRI和关节积液中蛋白质水平，分析了疼痛与关节积液的发生概率呈现正相关，与关节积液中的蛋白浓度没有相关性。同时研究也表明，疼痛症状的出现与可复性/不可复性分期无关，而与张口位时的关节盘位置有相关性[19-22]。以上结果均表明MRI显示的盘-髁关系能够一定程度上体现TMD患者的疼痛指数。

本研究虽然在一定程度上阐释了依据MRI的TMD分期与TMD临床症状的相关性，但并无证据指出其直接的因果关系。同时本课题设计作为回顾性非队列研究，存在一定程度上的样本混杂偏倚，希望在未来的研究中能够通过队列研究的方式更有效地探索TMD分期与其临床症状的相关性。

4 结 论

综上所述，MRI因其对软组织成像的独特优势，能够准确地反应TMD患者的盘-髁关系。同时该研究证明TMD患者的Wilkes分期与张口受限，关节疼痛等临床症状有相关性。在一定程度上指导关节专科医生对于TMD患者的诊治。随着对TMJ的MRI影像研究不断深入，相信未来MRI对TMD的诊断能发挥更大的作用。