张 超，王 栋，李 玥，张 红，袁 颖

全口义齿修复时，舌体会显著影响下颌义齿的修复效果。正常情况下，无牙颌患者的舌尖应位于下颌前牙区牙槽嵴顶上，舌体完全充满口底。舌的大小、位置正常，可以增加全口义齿与舌侧口底组织的接触而增强下颌义齿的边缘封闭作用。但是Desjardins[1]研究表明，25%的无牙颌患者会出现舌后缩现象。舌后缩不仅会破坏舌下肉阜区的边缘封闭作用，还会减小下颌舌骨后窝区的间隙，导致下颌义齿出现浮起甚至脱位的现象，影响义齿的固位与稳定[2]，是导致下颌义齿修复失败的重要原因之一，应引起临床医生的重视。虽然通过选择性舌侧封闭技术可以在一定程度上提高舌下肉阜区基托的边缘封闭作用[3]，但仍然不能从根本上解决舌后缩对下颌义齿固位及稳定的影响。本研究拟对伴有舌后缩的无牙颌患者进行舌肌功能训练，观察舌肌功能训练对改善舌后缩程度的效果，并通过患者对固位满意度的评分来评价舌肌功能训练对下颌义齿固位效果的影响，为临床上改善伴有舌后缩的无牙颌患者的修复效果提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2019年1月至2020年3月在浙江绿城心血管病医院口腔科就诊的舌后缩无牙颌患者，共30例，男17例，女13例，平均年龄71.4岁。

纳入标准：自然大开口时舌尖至下颌前牙区牙槽嵴顶的距离大于10 mm；全身健康状况基本良好，无未控制的高血压、糖尿病，无严重的心脏病及脑卒中史；无神经肌肉系统功能异常；意识清楚，无认知障碍，可以并愿意配合本研究。

排除标准：Atwood分类为Ⅰ类高圆形牙槽嵴；舌体位置正常，无明显舌后缩；意识不清或舌体僵硬，无法配合进行肌肉训练。

1.2 舌肌功能训练器的制作

A：终印模；B：哥特氏弓描记；C：工作模型

1.2.2 舌肌功能训练器的制作 在下颌终义齿前牙区唇侧基托的磨光面上用常温固化树脂制作3个底为5 mm，高为2 mm的树脂突，间隔为10 mm，完成舌肌功能训练器的制作(图2)。

A：完成后的义齿;B：舌肌功能训练器；C：口内戴用的情况

1.3 舌肌功能训练方案

嘱患者在早、中、晚餐前及睡前分别进行舌肌功能训练，训练内容为用舌尖舔下颌义齿唇侧基托磨光面上的树脂突，每次维持3 s后放松，每次10 min，10～12次/min，连续训练2周。

1.4 舌后缩程度的记录

本研究用钢制直尺(得力，中国)测量自然大开口时舌尖至下颌前牙区牙槽嵴顶的距离来记录舌后缩程度，测量结果精确到毫米(mm)。每次测量3次，取平均值作为舌后缩的量。

1.5 患者对固位满意度的评价

采用视觉模拟评分法，让患者在戴牙当天和肌功能训练2周后，对固位的满意度进行评分。0分为最不满意，10分为最满意。

1.6 统计学分析

用SPSS16.0软件进行分析。训练前后舌尖至下颌前牙区牙槽嵴顶的距离、患者对固位满意度的评分均采用配对t检验进行统计学分析。以P<0.05为检验标准。

2 结 果

所有患者均顺利地完成了该试验，没有疲惫、疼痛等不良反应。舌肌功能训练前舌尖至下颌前牙区牙槽嵴顶的距离为(28.2±5.8)mm，训练后为(18.1±7.3)mm，t=8.677，P<0.01，统计学上有显著差异(图3)；训练前后患者对固位满意度的评分分别为7.2±1.1和8.1±1.4，t=-4.069，P<0.01，有显著的统计学差异(表1)。

A：训练前；B：训练后

表1 训练前后舌尖至下颌前牙区牙槽嵴顶的距离及患者对固位满意度的评分Fig.1 The distance from the tip of the tongue to the alveolar crest of the anterior mandibular and the score of patients’ satisfaction with retention before and after the tongue muscle functional training

3 讨 论

造成舌后缩的原因尚不十分明确，一般认为与增龄性变化有关，不良修复体也是造成舌后缩的另一个重要因素。人工牙后牙排列过于偏向舌侧、下颌舌侧基托磨光面形态不良，尤其是下颌舌骨后窝区基托太厚或形成明显的凸形都会造成舌体运动空间变小。为了适应变小的空间，舌体会向后退缩，使位于口腔本部的舌体的体积变小，长此以往，就容易形成舌后缩的不良习惯。

本研究从正畸的肌功能训练器，如舌刺、唇挡等得到启发[5-7]，设计了一种适用于无牙颌患者舌肌功能训练的装置，即在下颌义齿前牙区唇侧基托的磨光面上设计3个底为5 mm、高为2 mm的树脂突，该树脂突既可以在新义齿制作时通过失蜡法制作，也可以在义齿上用常温聚合树脂直接添加。基托磨光面上隆起的树脂突，一方面可以提示患者主动进行肌功能训练，另一方面，树脂突对唇部的刺激也会引发患者伸舌舔的本能反应，从而提高训练的效果。本研究结果显示，经过2周舌肌的功能训练，舌后缩从训练前的28.2 mm缩小为18.1 mm，具有显著的统计学差异，提示这种简单的肌功能训练可以改善舌的位置，减少舌后缩的程度。

肌肉产生适应性改变的机制是神经的可塑性。可塑性是指一个系统对环境改变产生的新条件进行结构和/或功能调整的能力[8-9]。运动任务的训练会触发皮质运动控制和肌肉功能优化中的神经产生可塑性改变。研究表明，一系列重复的运动训练，包括牙齿紧咬[10]、前牙的切咬[11-12]、舌的运动[13-16]等均可以建立皮质运动通路的可塑性。即使短期(约1 h)的训练，也会使肌肉的皮质运动通路相对应的运动诱发电位和皮质运动图面积增加[13]。本研究拟通过一系列的舌肌功能训练，使支配舌部肌肉功能运动的三叉神经产生可塑性改变，从而减小了患者舌后缩的程度。

本研究还请患者对义齿固位的满意度进行了评价，结果显示，经过2周的舌肌功能训练，患者对固位满意度的评分显著提高，表明舌后缩程度的减轻改善了下颌义齿的固位和稳定，提高了患者对下颌义齿的固位满意度。Lee等[17]研究也显示，舌位于理想位置时下颌义齿的固位力比后缩位置时增加57.73%。其原因可能有两方面。首先，舌后缩程度的减小，增加了下颌义齿舌侧边缘的封闭作用；其次，舌体回到正常的位置以后，可以改善唇颊及舌肌与基托磨光面之间的生物力，从而提高固位力[18]；另外，唇颊舌侧肌肉的平衡作用，使义齿稳定在中性区的位置，从而进一步提高义齿的稳定效果。根据牛顿第一定律，物体保持静止或匀速直线运动时其所受外力的合力应为零。全口义齿要在无牙颌上保持相对稳定也应遵循此定律，正常的舌体位置也有利于获得唇颊及舌侧肌肉的肌动力平衡。

本研究中，我们按照BPS全口义齿的标准流程为患者制作义齿，不仅可以获得准确的水平颌位关系，同时也改善了部分患者旧义齿可能存在的人工牙后牙排列得过于偏向舌侧、下颌舌侧基托磨光面形态不良等情况。正确的人工牙排列位置及适当的磨光面外形有利于口腔周围肌肉功能的改善与恢复[19]，这可能对减小舌后缩的程度也起到协同作用，尚需进一步研究。

本研究将Ⅰ类牙槽嵴条件较好的无牙颌患者排除在研究对象以外，主要是因为Ⅰ类高圆形的牙槽嵴可以为全口义齿提供良好的固位与稳定作用，即使舌后缩舌侧封闭不足也不会对义齿总体的固位力产生致命的影响，不会影响全口义齿在临床的使用。

全口义齿固位效果的测试一般有两种方式。一种是在义齿上安装固定装置，使用拉力计来测试脱位力的大小，另一种是进行患者满意度调查。前者虽然属于客观评价的手段，但固定装置安放的位置、拉力计的方向等都会影响力值的大小。患者满意度调查是评价全口义齿修复效果的常用指标，虽然具有主观性，但它确实反应了患者实际使用的效果，被国内外学者广泛应用于全口义齿的评价[20]。但是在后续的研究中，应进行咀嚼效率测试等获得更为客观的指标，进一步评价肌功能训练对改善此类患者修复效果的影响，从而为在临床推广使用提供依据。

本研究结果初步显示，2周的舌肌功能训练可以减轻舌后缩的程度并提高患者对固位的满意度，虽然所有患者后期没有出现固位力下降的抱怨，但是没有对舌后缩程度及固位效果进行长期的随访追踪是本研究的一个局限。