张春辉，林晓萍，靳 赢，郭建茹，查建鑫，董 娜

牙龈退缩是指牙龈缘位于釉牙骨质界的根方，是常见的口腔软组织缺损，导致牙根暴露、牙齿敏感等，影响口腔健康与美观[1]。富血小板纤维蛋白[2-7](platelet rich fibrin,PRF)是第2代浓缩血小板，富含血小板和白细胞，具有纤维蛋白支架作用以及多种细胞因子的调节作用，能促进细胞的增殖和分化，利于微血管的发生，引导上皮细胞增殖到其表面，广泛应用于牙周组织的再生。本研究通过冠向复位瓣术(coronally advanced flap,CAF)单独或联合PRF，治疗Miller Ⅰ或Ⅱ类牙龈退缩，评价其临床效果及患者满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018—2020年唐山市协和医院牙周科就诊的牙龈退缩且有意愿进行手术治疗的患者30例，其中男13例，女17例，年龄26～42岁，平均(34.00±8.93)岁，共60颗Miller Ⅰ类或Ⅱ类局部牙龈退缩牙齿。纳入标准如下：①系统健康、不吸烟；②双侧切牙、尖牙或前磨牙Miller Ⅰ类或Ⅱ类牙龈退缩，且牙龈退缩根方有角化牙龈组织；③探诊深度(probing depth，PD)≤3 mm；④有可识别的釉牙骨质界(CEJ)；⑤所治疗的牙齿有活力，没有充填体、修复体或龋齿；⑥在过去12个月内，未在相关部位进行牙周手术治疗。排除妊娠期、哺乳期或3个月内有抗生素服用史的患者。所有入选患者均签署书面知情同意书，研究方案经唐山市协和医院伦理委员会批准。

Miller[1]牙龈退缩分类：Ⅰ类指龈缘退缩未达到膜龈联合,邻面无牙槽骨或牙间乳头的丧失；Ⅱ类指龈缘退缩达到或超过膜龈联合,但邻面无牙槽骨或牙间乳头的丧失；Ⅲ类指龈缘退缩达到或超过膜龈联合,邻面牙槽骨或牙间乳头丧失,位于釉牙骨质界的根方,但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方，或者患牙错位；Ⅳ类指龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平，伴或不伴患牙严重错位。

1.2 方法

30例患者参与了本次试验，60个独立的前牙区Miller Ⅰ或Ⅱ类牙龈退缩(1个患者左右2个单独位点)，采用随机半口设计，每个患者随机分为试验位点(冠向复位瓣术联合富血小板纤维蛋白CAF+ PRF)和对照位点(冠向复位瓣术CAF)。

对患者进行洁治，PD大于3 mm位点龈下刮治、根面平整。6～8周复查评估纳入病例，在术前(基线)、术后3个月、术后6个月时，同一医生用牙周探针(002-0513KPW，中国)进行测量，记录牙周探诊深度、角化龈宽度、牙龈退缩深度，保留小数点后两位，单位mm，以及根面覆盖率，并于术后3个月、6个月评价患者满意度，对结果进行分析。

手术方法：每个患者的两个牙龈退缩部位被随机分为试验位点或对照位点。在对照组，手术部位的准备是将两个垂直切口超过膜龈联合，龈瓣的冠方为沟内切口，翻半厚瓣，超过膜龈联合达到牙槽黏膜处切开骨膜使瓣松弛，彻底进行龈下刮治、根面平整，将龈瓣冠向复位，使其龈缘位于釉牙骨质界冠方1 mm，间断缝合垂直切口，悬吊缝合冠方龈瓣。在试验组，抽取静脉血10 mL进行PRF膜的制备，血液置离心机中(AiPRF-08，中国)，3 000 r/min，离心10 min，提取中间段富含白细胞和生长因子的富血小板纤维蛋白，制作成膜备用。手术部位的准备与对照组相似，准备好的PRF膜置于釉牙骨质界下方暴露的根面上，为防止术后膜的收缩，术区可放置2～3片膜，将膜固定在术区后，龈瓣缝合。

1.3 临床指标

①PD：测量龈缘至探针尖端的距离。②角化龈宽度(width of keratinized gingiva, WKG)：龈缘至膜龈联合处距离。③牙龈退缩深度(gingival recession depth, GRD)：探测牙龈边缘至唇颊侧中央釉牙骨质界的距离。④根面覆盖率(root coverage, RC)=(术前龈退缩深度-术后龈退缩深度)÷术前龈退缩深度×100%。

1.4 患者满意度

针对术后疗效，患者填写满意度调查表，包括完全满意、比较满意、一般满意和不满意。以完全满意加比较满意之和计算比较满意率。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPSS 23.0软件分析处理，治疗前后PD、WKG、GRD的变化用配对t检验，试验组和对照组PD、WKG、GRD、RC的改变程度比较用成组t检验。患者满意度的比较用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线时各项指标的均衡性

30例患者，其中男13例，女17例，年龄26～42岁，平均(34.00±8.93)岁，共60颗Miller Ⅰ类或Ⅱ类局部牙龈退缩牙齿，采用半口对照，将患牙随机分为试验组、对照组，基线时年龄、性别没有统计学差异；基线时两组的临床检查指标经统计学分析，均无显著性差异，提示基线时两组的资料均衡性好，具有可比性，见表1。

2.2 两组术前术后各项临床指标变化

试验组和对照组在术后3、6个月临床指标GRD、WKG较基线明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)；术后 3、6个月，2组间WKG比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、6个月，2组间PD、GRD、RC比较均无统计学差异(P>0.05)；术后3、6个月时，2组中的PD与基线相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 治疗前后试验组与对照组临床指标比较

2.3 试验组和对照组患者满意度比较

试验组患者的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 试验组与对照组患者满意度比较Tab.2 Comparison of patients’ satisfaction in experimental group and control group n

3 讨 论

健康的牙龈缘位于釉牙骨质界，因为受多种因素影响发生牙龈退缩，带来各种不适，对其治疗应寻找病因，针对病因进行治疗，对个别需要进行手术治疗的患者可采用多种手术方法达到对根面的覆盖[2]。冠向复位瓣术+结缔组织移植(CTG)作为经典术式，疗效比较确定，但CAF+CTG需要第二术区，增加手术时间，与术后更高的疼痛和肿胀有关，在临床应用中也存在一定的限制[3-4，8-10]。有研究表明，冠向复位瓣术是随机对照试验中最常用的根面覆盖方法，是治疗MillerⅠ、Ⅱ类牙龈退缩的安全、可靠的方法，能够取得满意的根面覆盖的效果[11-14]。因此，本研究旨在观察CAF单独或联合使用PRF的临床疗效，从而得到更可预测的治疗效果。

PRF属于第2代血小板凝集物，富含白细胞和生长因子，制备过程中缓慢地聚合产生一种三维网状纤维蛋白结构，可以使细胞更有效地迁移和增殖，保护生长因子不被蛋白水解，从而延长生长因子的释放，延长作用时间，促进组织愈合，聚集的大量白细胞具有抗炎、抗菌作用，其中血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子β是软组织修复再生的重要因子；白细胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-4、IL-6、肿瘤坏死因子α等在组织的炎症调节过程中起重要作用。这些因子与PRF的蛋白基质结合，随着PRF的降解释放到组织中，发挥其对组织细胞的诱导、促进迁徙、增殖及免疫调节等作用，促进软组织修复与再生[5-6，15-19]。

本研究采用随机对照半口设计治疗双侧单独的Miller Ⅰ和Ⅱ类牙龈退缩，有助于避免患者之间口腔卫生控制等差异。结果表明CAF手术单独或联合PRF均是覆盖暴露根面的有效方法，都可获得令人满意的临床效果。试验组和对照组在术后3、6个月时，牙龈退缩深度、角化龈宽度与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，试验组在3、6个月时观察到更多的根面覆盖率，显示出使用PRF的优势，与之前的研究结果相似[20-22]，然而，两组患者的牙龈退缩深度、根面覆盖率均无统计学差异。

在3、6个月，CAF联合使用PRF组角化组织增宽多于单独使用CAF组，差异有统计学意义(P<0.05)，增强了牙龈美观，这是根面覆盖术的一个重要结果，可能是因为PRF中富含与牙周组织再生相关的生长因子，主要有：血小板衍生生长因子、转化生长因子β、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、基质蛋白、骨形成蛋白等，促进牙周组织成纤维细胞的增殖[5-7，15]，但具体的机制有待于进一步研究。试验组患者的满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能由于PRF内聚集的大量白细胞，具有抗炎、抗菌作用以及PRF持续释放生长因子利于组织愈合[15-18]，减少患者术后不适。

本研究中CAF+PRF治疗Miller Ⅰ、Ⅱ类牙龈退缩，和结缔组织移植手术相比，简化了手术步骤，减少了手术创伤。但鉴于本研究的局限性，未来需要更多的大样本临床试验和更长的观察时间，检验PRF辅助治疗牙龈退缩的长期疗效的稳定，以为患者提供更好的医疗服务。