林后学 周倩雯 黄静 杨雅楠 刘锐

上下颌颌骨囊肿临床上较为常见。手术是治疗颌骨囊肿的主要方法，囊肿摘除术后颌骨内遗留的骨腔，主要依赖骨腔内血块机化、成骨的方式填充愈合，往往存在成骨速度慢，成骨结构不良甚至易引起感染，特别是累及牙槽骨的囊肿，成骨质量直接关系到义齿或种植义齿修复效果。为了提高颌骨囊肿术后遗留骨腔的成骨速度与质量，本研究对30 例颌骨囊肿病例，随机选择15 例在颌骨囊肿摘除术中，用医用胶原蛋白海绵填塞术腔，其余15 例则采用常规刮治。所有病例予以临床观察并均于术后3、6 个月摄CBCT片评价其成骨效果，为促进颌骨囊肿摘除后新骨形成提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年1 月～2020 年1 月就诊于马鞍山十七冶医院口腔科的颌骨囊肿患者30 例(上颌骨18 例，下颌骨12 例)。所有患者均未均为单囊性，最大直径(2.8±1.3) cm。发生于前牙区10 例，前磨牙及后牙区20 例。病理类型为：根尖周囊肿16 例，含牙囊肿6 例，鼻唇囊肿2 例，鼻腭囊肿1 例，单囊性角化囊肿5 例。性别：男 12 例、女 18 例，平均年龄10～55 岁。按照就诊时间将患者分为单纯囊肿摘除组(对照组)和囊肿摘除术后置入医用胶原蛋白海绵组(实验组)(无锡贝迪生物工程有限公司)，每组15 例。CBCT拍摄时间为术前、术后3及6 个月。所有患者术前均完成囊肿累及牙根的根管治疗。

1.2 手术方法

手术均采用沿牙龈乳头作角形或梯形切口，翻瓣后行颌骨囊肿摘除刮治术。实验组在彻底摘除与刮治后，用医用胶原蛋白海绵充填骨腔，切口严密缝合。对照组则在彻底摘除与刮治后严密缝合。两组患者术后均行局部四尾带加压，术后常规应用抗菌药物3 d。

1.3 治疗效果评价

1.3.1 主观评价 对比术后两组手术并发症发生率，包括疼痛、肿胀、伤口愈合情况及开口度，其中疼痛评价采用主诉疼痛分级法：0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。由患者记录术后第3天的疼痛评分。

1.3.2 影像学评价 将患者术前及术后3、6 个月所摄CBCT数据以DICOM格式保存，并导入医学图像处理软件OsiriX(Pixmeo, Geneva, Switzerland)进行测量。

1.3.2.1 骨腔体积变化 将每名患者术前，术后3、6 个月的CBCT数据以DICOM格式导入OsiriX软件。选择囊性病变累计的层面，分别在横断位、矢状位及冠状位上识别病变区与健康骨质(或骨质修复区)的密度差异，勾画出囊性病变范围，软件自动计算所勾选区域的面积值并纳入统计。然后将囊性病变累及的层面进行3D重建囊性病变的范围并计算其空间体积，将该体积值纳入统计。测量均由作者本人及同一影像科医生完成，当两者测量结果相差小于0.5 cm3时，判定为测量有效。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 主观评价结果

根据主观疼痛分级法：实验组：0 分：7 例；0～3 分：6 例；3～6 分：2 例；7～10 分：0 例。对照组：0 分：2 例；0～3 分：8 例；3～6 分：3 例；7～10 分：2 例。两组疼痛评级存在显著差异(P<0.05)。实验组术创愈合良好，均无感染，对照组2 例术后伤口感染，经生理盐水及2%双氧水冲洗换药后延期愈合。详细的两组术后并发症情况见表 1。

表 1 两组术后并发症对比

2.2 骨腔变化情况

对照组中，术后3 月骨腔周界处新骨形成，骨小梁结构出现，骨腔仍存在；术后6 个月骨腔的骨密度明显增高，仍存在不同程度低密度骨腔，遗留骨腔平均体积为(1.6±0.3) cm3，其术后3、6 个月的骨腔体积分别为术前的71.7%±10.2%和45.5%±8.7%。实验组中，术后3 个月骨腔内同样新骨形成及骨小梁结构，而术后6 个月骨腔内成骨结构与正常骨质基本一致。遗留骨腔平均体积为(0.6±0.1) cm3，其术后3、6 个月的骨腔体积分别为较术前的41.2%±8.1%和15.8%±2.3%(图 1)。统计学证实，术后6个月时，实验组较对照组具有更短的成骨时间和更好的成骨效果(P<0.01)，实验组的遗留骨腔骨体积显著低于对照组(P<0.01)。

图 2 上颌骨根尖囊肿术中置入医用胶原蛋白术前后骨腔变化

2.3 术后骨腔平均灰度值

实验组及对照组在术前病变区及上下颌骨正常部位的灰度值无统计学差异(P>0.05)，而在术后3和6 个月，实验组平均灰度值明显高于对照组(P<0.01)，其灰度值已接近正常颌骨平均灰度值(表 2)。在PTG灰度比的观察上：与正常颌骨灰度值相比，实验组术前、术后3、6 月的灰度比见表 3。

表 2 两组术前、术后3、6 个月的PTG上的灰度值差异

表 3 两组术前、术后3、6 个月全景模式下灰度比

3 讨 论

囊肿摘除术是颌骨囊肿的常用治疗方法，而术中彻底清除囊壁与合理处理遗留骨腔是颌骨囊肿术后骨腔内新骨形成的必要条件。大型颌骨囊肿，可采用自体骨移植、各种骨代用品植入等促进骨腔愈合，而对于较小的颌骨囊肿摘除后所遗留的骨腔，临床上多由骨腔内血块形成、血块机化成骨或采用胶质银明胶海绵、碘仿纱条填充缓慢成骨修复，其成骨周期、成骨质量均难以保证且易出现感染等并发症。

与常规用明胶海绵不同，医用胶原蛋白海绵是从牛腱中低温萃取的高纯度Ⅰ型胶原蛋白，在甲状腺手术、产后出血、髋关节置换术等临床治疗中获得了广泛应用[1-2]。与临床传统的明胶海绵相比，医用胶原蛋白海绵由完整的结构蛋白质构成，生物活性优良，不仅在创面修复过程中，可加速毛细血管的形成，促进肉芽组织的生长，而且可激活组织内骨形成蛋白活性，有利于新生骨形成，实现术创加速愈合[3-4]。在下颌阻生智齿拔除术后，拔牙窝内填充医用胶原蛋白海绵可大大降低干槽症发生率[5]。与传统碘仿条填塞法相比，医用胶原蛋白海绵充填囊肿摘除术后遗留骨腔，可更好地控制患者局部肿胀及疼痛，促进创口愈合[6]。本研究发现将医用胶原蛋白置入囊肿术后遗留骨腔中，术后患者术创感染、开口受限及术后肿胀较对照组明显降低，证实了医用胶原蛋白海绵用于小型颌骨囊肿治疗的优越性。

最常见的颌骨囊肿为根尖囊肿，术中常拔除无法保留的病灶牙，从而导致牙列缺损。种植义齿修复由于不损伤相邻牙、固位效果好、咀嚼效率恢复高等优点，已成为修复牙列缺损的主要方法之一[7]。然而，种植义齿修复成功的关键是牙槽骨有足够的骨量。医用胶原蛋白海绵是Ⅰ型胶原蛋白，可为组织矿化提供基础的三维结构，有效促进矿物质的沉积，从而促进骨修复及新骨形成[8]。Wang等[9]在兔软骨缺损模型上研究丝素蛋白/胶原蛋白/透明质酸(SF/COL/HA)复合支架，发现其对促进关节软骨修复。丁真奇等[10]局部注射牛骨胶原和牛骨形成蛋白复合物的治疗骨不连，显示其可促进骨折骨不连愈合。本研究在颌骨囊肿摘除术中置入医用胶原蛋白，影像学发现术后6 个月颌骨囊肿遗留骨腔就获得了与正常颌骨基本一致CT值，证实了颌骨囊肿摘除术中置入医用胶原蛋白海绵可加速颌骨成骨，为种植修复提供良好的骨性基础。

临床上评价骨修复的客观定量指标多以测量灰度值和骨腔变化为主。全景片拍摄方便，价格便宜，在临床研究中被广泛用于颌骨囊肿的术后评估。基于全景片的二维评价方法，包括对病变最长径、病变面积及灰度值等评价，一定程度反映了颌骨囊肿术后骨修复情况。但是由于其无法还原三维数据，尤其颊舌向的重叠使得囊性病变边界难以区分，使得测量准确度下降。目前，由于CBCT可在三维方向上，高分辨、无放大的显示颌骨和病变组织，且可通过 3D 重建的方式直接对病变体积的缩小情况进行计算。因此，CBCT不仅可高精确性评价颌骨囊肿术后骨腔成骨变化[11-14]，而且CBCT图像上的灰度值与实际骨密度存在强相关性，也可用于测量灰度值的变化[15]，正在被用于颌骨病变诊疗评估中[16-18]。本研究采用了OsiriX 软件对颌骨囊肿术前后的CBCT数据进行测量分析，在OsiriX 软件中通过人工方式分别从横断位、矢状位和冠状位上标记囊肿范围并进行三维重构，最大可能的保证了测量的准确性，同时利用重建体积值和灰度值，有效评价颌骨囊肿术后的成骨效果。因此，基于CBCT数据的定量评价技术可为医师提供更为准确和客观的临床评价结果。

综上所述，医用胶原蛋白海绵可用于小型颌骨囊肿的治疗，其对于促进颌骨成骨及牙槽骨骨量的保存具有积极的作用。然而对于较大的颌骨囊肿，医用胶原蛋白海绵与羟基磷灰石和 Bio-Oss骨移植材料相比，在促成骨上仍显不足[19]，且本研究纳入患者均为颌骨囊肿体积较小，观察时间为6 个月，因此对于是否更有利于种植仍需进一步分析。