李素霞 邓伟英 徐敏玲

(广东省佛山市第一人民医院肿瘤中心 1.鼻咽放疗一科；2.胃肠肿瘤内科；3.头颈胸肿瘤内科，广东 佛山 528000)

随着我国人口老龄化加剧，癌症病发率及死亡率逐年递增，肿瘤患者的临终需求越来越受到关注[1]，安宁疗护(Hospice care)是为无治愈希望的临终患者提供的一项缓和医疗服务，通过为患者及其家属提供生理、心理、社会、精神等全人全方位的照护，使临终患者能够舒适、平和、体面、有尊严地离世[2-3]。发展安宁疗护既能提高临终患者的生命质量，也有利于节约医疗成本，实现医疗资源更大程度的有效利用[4-5]。近年来，我国也逐渐重视安宁疗护的发展，2017年原国家卫计委颁布的《安宁疗护实践指南(试行)》[6]中明确了安宁疗护发展的必要性，《中国护理事业发展规划(2016-2020年)》[7]明确提出要加快安宁疗护人才队伍的建设，逐步提升安宁疗护服务能力。护士作为安宁疗护的主要实践者，是多学科团队的重要协调者，其总体教育及照护能力直接影响着安宁疗护的服务质量[8]。目前，欧美等发达国家已形成一套较为成熟的安宁疗护教育培训体系并推广应用，我国由于安宁疗护发展较晚且进展较慢，人才培养多以协会组织的安宁疗护专科护士培养或为期2～5 d的安宁疗护学习班为主，前者课程设置完整但参与人员有限，后者培训内容欠缺、培训时间短、评价方法单一未能保证培训质量[9]。而针对其他护士系统培训尤其是临终患者较集中的肿瘤科护士培训仍处于调查探索阶段[10]，未能满足现阶段临终患者的需求。因此，本研究在文献回顾及横断面调查的基础上，基于德尔菲法构建肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系，以期为临床教育提供依据。

1 对象与方法

1.1调查对象 运用便利抽样法调查广东省7家三级甲等综合医院肿瘤科2020年4-5月在职的343名护士。纳入标准：(1)具有执业证的在职护士。(2)从事肿瘤科护理工作1年以上。(3)自愿参加本课题且已签署知情同意书。排除标准：肿瘤科轮转、实习、进修护士。343名肿瘤科护士30 岁及以上者189名(55.10%)；未婚135名(39.36%)；本科及以上学历者301名(70.80%)；副主任护师及以上者35名(10.2%)；在肿瘤科工作 10 年及以上者153名(44.6%)；有宗教信仰者27名(7.87%)。

1.2函信专家 选择熟悉安宁疗护相关知识的省内外护理专家共 15名。纳入专家的标准：本科及以上学历；副高级及以上职称；护理工作年限10年及以上；以护理管理、临床护理、护理教育、护理研究为工作方向；在三级综合医院或肿瘤专科医院工作；自愿参加2轮专家函询，且能提供指导性意见。2轮咨询15名专家均参与函询，年龄35～48岁，平均年龄(42.30±4.10)岁；相关领域工作年限13～32年，平均(21.53±5.07)年；学历为博士1名(6.7%)，6名硕士(40.0%)，8名本科(53.3%)；工作方向：护理管理者8名(53.3%)，临床护理者4名(26.7%)，护理研究者2名(13.3%)、护理教育者1名(6.7%)。

1.3方法

1.3.1成立课题小组 本研究于2019年7月成立课题小组，共有7名成员，均主要从事肿瘤科安宁疗护相关工作。包括3名护理管理者，1名肿瘤专科护士，1名安宁疗护专科护士及2名研究护士。护理管理者负责课题研究方案总设计，选择及联络函询专家，监督及质控课题运作情况；2名研究护士负责查阅文献，选择、发放及回收现状调查问卷并进行数据整理与统计。2名专科护士主要负责专家咨询问卷的编制、发放及回收，并保证其完成质量。所有组员均参与函询问卷的汇总、统计、分析、修定工作。

1.3.2文献回顾 课题组成员以“安宁疗护/临终关怀/舒缓护理/”和“护士”和“培训/教育/课程/指标/体系”为中文检索式、以(“hospice care”OR“palliative care”OR“end-of-life care”AND“nurse”AND“training”OR “edueation”OR“course”OR“system”)为英文检索式，分别在美国国家综合癌症网络(National comprehen sive cancer network，NCCN)、美国指南网(National guideline clearinghouse，NGC)、国际指南协作网( Guidelines international network, GIN )、 Cochrane Library、PubMed、Web of Science、安宁疗护教育联盟(End-of-life nursingeducation consonium ELNEC)、医脉通、中国知网、万方等国内外指南网及数据库检索阅读相关文献，经过初筛及再筛纳入文献48篇，结合文献证据及课题组成员讨论，初步拟定肿瘤科安宁疗护知识培训体系的条目。

1.4横断面调查 本研究前期对7家三级甲等综合医院肿瘤科343名护士的安宁疗护认知及态度进行横断面调查，以便更好地为肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系的构建提供依据。调查量表使用的问卷工具如下。

1.4.1安宁疗护知识问卷 本研究采用Ross教授等[11]编制的安宁疗护知识问卷(Palliative care quiz of nursing，PCQN)评估肿瘤科护士安宁疗护知识掌握程度，该量表分为安宁疗护的哲理和原则(4个条目)、患者与家属的心理精神社会支持(3个条目)、疼痛和其他症状控管理(13个条目)3个维度，20个选择题(答案分3个选项“对”、“错”和“不知道”)共计20分，答题正确得1分，反之0分；分数越高代表护士安宁疗护知识水平越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.76，具有较好的信效度，已被译成不同版本广泛应用[12]。

1.4.2佛罗梅尔特临终关怀态度量表 本研究采用由王丽萍博士[13]引入国内的佛罗梅尔特临终关怀态度量表(Frommelt attitudes toward careof dying scale,FATCOD-B)对护士进行安宁疗护态度评估；此量表包含6个维度共30个条目，总分150分，使用Likert 5级评分法进行赋值：正向条目从“非常不同意”到“非常同意”依次评1～5分，反向条目从“非常不同意”到“非常同意计” 5～1分。总分值越高，表明护士的临终关怀的态度越趋向积极。量表的Cronbach′s α系数 0.79，信效度良好，适合用于我国肿瘤科护士对安宁疗护态度的评估。

1.5拟定专家咨询问卷

1.5.1形成问卷 在大量文献检索及肿瘤科护士安宁疗护认知及态度横断面调查的基础上初步拟定安宁疗护知识培训体系，体系包含一级指标6项，二级指标28项，三级指标94项，小组成员共同编制第1轮专家函询表。主要包含4方面内容：(1)本研究的介绍及具体填表说明。(2)肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系专家咨询表，各级指标的每个条目采用Likert 5级计分法评价合适程度，即“非常不合适～非常合适”分别计1～5分；每个指标条目附加修改意见栏及需增加项目栏供专家修定。(3)函询专家主要信息收集表。(4)专家判断依据及熟悉程度调查表。

1.5.2实施专家咨询 团队在2020年4月开始以电子邮件的方式发放第1轮问卷，并在2周后进行回收。汇总第1轮专家函询结果及进行讨论分析修定后确定第2轮专家咨询问卷，根据专家提出的建议，结合课题组成员临床经验、指标筛选标准及德尔菲法的统计学要求进行讨论，第1轮专家咨询对如下内容进行了改动：(1)修改：将“安宁疗护的定义目的及意义”修改为“安宁疗护概念及内涵”；将“安宁疗护国内外发展史”修改为“安宁疗护学科发展与定位”；将营养管理中的“营养评估及护理”修改为“肿瘤患者营养筛查和常用评估工具介绍”；模块5沟通技巧修改为“沟通交流”；将“死亡教育”修改为“死亡与生死教育”；将“生前预嘱”修改为“生前预嘱概述及国内外生前预嘱推广实施”；建议把“预期性哀伤”修改为“预期性哀伤的评估与处理”；将沟通技巧中的“医护团队沟通技巧”修改为“多学科团队沟通技巧”；建议把“病情告知的艺术”修改为“病情告知的意义及注意事项”。(2)合并与删除：“安宁疗护国内现状与发展趋势”与“安宁疗护面临的问题与挑战”内容部分重复，建议删除后者；病房物理环境部分，“病房布局及摆设”内容包含“病房隐私与尊严保护设计”建议删除后者；“饮食指导与护理”与“肠内肠外营养护理”内容重复，建议合并为“营养指导与干预”；建议删除导管维护中的“留置针护理”；将“不同的丧葬习俗和礼仪准备”和“协助葬礼”合并为“葬礼的准备及协助”；沟通技巧板块中的“沟通概述”中的内容包含“语言沟通与非语言沟通”，建议删除后者。(3)新增：安宁疗护法律与伦理道德部分建议新增“国内外预立医疗照护计划发展情况”及“肿瘤患者、家属及医护人员预立医疗照护计划态度及意向调查报告”；安宁疗护与科研部分建议新增“国内外安宁疗护研究热点”，为护理人员介绍最新研究趋势及方向，提高科研敏锐性；安宁疗护概论模块建议新增“安宁疗护试点城市医院工作经验分享”，让护士对安宁疗护在国内的具体实施有进一步了解；护理人员素质板块建议新增“安宁疗护专科护士工作分享”，提高肿瘤科护士对安宁疗护专科护士工作的了解，加深其对安宁疗护内涵的认知；护理人员素质板块建议新增“跨学科团队合作与建设”培养护士的团队合作意识；舒适护理部分新增“中医适宜技术照护”，概述中医在安宁疗护中发挥的作用并推广适宜中医护理技术的应用；管道维护引流管部分建议新增“心包引流管”；建议“社会支持”“精神支持”均增加“需求评估”项目课程；建议“居丧与殡葬护理”板块增加“遗体护理”。

第2轮专家咨询处理方法与第1轮相一致，2020年5月完成第2轮函询，根据专家修改意见及同时满足指标重要性赋值均数>3.5、变异系数<0.25的标准，课题小组集体评议后对原指标进行删除、修改或增加。

2 结果

2.1343名肿瘤科护士的安宁疗护知识及态度情况调查 肿瘤科护士安宁疗护知识总得分为(10.57±1.51)分，见表1。肿瘤科护士安宁疗护态度总分为(103.40±9.90)分，安宁疗护态度低分(<3分)的条目，见表2。

表1 肿瘤科护士安宁疗护知识问卷得分比较 分

表2 肿瘤科护士对安宁疗护态度低分条目 分

2.2专家函询结果

2.2.1专家积极程度 本研究2轮函询问卷均发出电子问卷15份，有效回收率均为100%：在第l轮咨询中有13名专家提出64项建议，在第2轮中4名专家共计提出7项建议，表明专家对问卷参与度高，积极性较强。

2.2.2专家权威程度 本研究2轮专家咨询的Cs为0.93，Ca为0.89，得出Cr为0.91，表明专家权威性较高。

2.2.3专家意见协调程度 本研究2论专家咨询变异系数分别为0.06～0.19和0.05～0.17。2轮专家咨询的协调系数W分别为一级指标0.230、二级指标0.275、三级指标0.315。W经显著性检验后，差异有统计学意义(P<0.001),说明2轮咨询后专家协调程度高。

2.3构建的“肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系” 结合专家建议，经过课题组成员的集体讨论。最终构建的肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系共包含一级指标6项(安宁疗护概论、症状管理、舒适照顾、心理社会精神支持、沟通交流及护理人员自我照顾)，二级指标26项，三级指标89项，共计157学时。一级指标、二级指标重要性赋值及变异系数，见表3。二级指标、三级指标内容及学时安排，见表4。

表3 肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系一级指标、二级指标重要性赋值及变异系数

表4 肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系二级指标、三级指标内容及学时安排

续表4 肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系二级指标、三级指标内容及学时安排

3 讨论

3.1肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系具有必要性及紧迫性 目前，国内对安宁疗护的研究重点放在安宁疗护模式的构建及干预实施[16-17]，对安宁疗护培训尤其是肿瘤科护士的培训体系构建仍处于调研阶段[18]，肿瘤科护士从患者入院就对其进行全病程管理，是安宁照护的主要实施者，但由于其参与安宁疗护培训较少，对安宁疗护缺乏深刻的认知，态度上也较消极，不够重视，使安宁疗护难以进一步落实[19]。本研究在构建体系前对7家三级医院共343名肿瘤科护士进行了安宁疗护态度及知识调查研究，结果显示肿瘤科护士安宁疗护态度总分为(103.48±5.26)分，总体分数中等偏低，低于发达国家的研究[20]结果。而PCQN问卷中，肿瘤科护士问卷平均分为(10.57±1.51)分，分数中等偏低，表明护士对安宁疗护知识认知程度处于较差水平，这提示现阶段应特别重视开展肿瘤科护士的安宁疗护系统化教育，让更多的护士接触到更科学全面的知识及更前沿的安宁疗护理念，逐步提升护士安宁疗护服务的积极性及能力，满足终末期肿瘤患者身、心、社会及精神需求，提高生命质量。

3.2肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系具有科学性 本研究在对肿瘤科护士进行安宁疗护态度及知识调查的前提下，初步构建了安宁疗护知识培训体系，并选取了省内外具有一定影响力的15名专家进行问卷咨询。函询专家选自护理管理、临床护理、护理研究、护理教育等多个不同领域，权威系数为0.91，说明专家具有较高的代表性及权威性，能在函询过程中提供可靠的修改和完善意见。2轮函询的有效回复率均达到100%，表明专家对本研究的支持度及参与度高。2轮专家函询中一级指标、二级指标、三级指标的和谐系数分别为0.230、0.275、0.315。第2轮专家函询变异系数为0.05～0.17，说明专家意见越趋一致。本研究通过 2 轮规范、严谨、系统的德尔菲专家咨询法构建出较完善的肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系，保证了培训方案的科学性。

3.3肿瘤科安宁疗护知识培训体系具有全面性及合理性 本研究通过大量的文献查询，参考国外ELNEC等机构的安宁疗护培训模式，并在前期调查的基础上设计了较全面的培训体系，涵盖了安宁疗护所需的主要内容，包括安宁疗护概论、症状管理、舒适照顾、心理社会精神支持、沟通交流与肿瘤科护士的自我照顾6大模块。此外，本研究还引入了护理科研与中医适宜技术等新式培训项目，紧跟安宁疗护最新发展动态及方向。另一方面，本研究综合运用理论、模拟演练、工作坊、实践等多种培训方法相结合，各种培训形式互为作用，有利于提高护士对课程的渗透理解，体现了培训体系设计的合理性。首先，良好的理论水平是优化临床实践能力的基本保障。其次，运用个案跟进、模拟演练、工作坊等培训方式能使护士在理论学习中顺利完成知识转化的过渡，加强其对临床实践的信心。此外，临床实践是对知识掌握程度的最有效的审视，护士能在安宁疗护实施过程中发现自身知识输出水平的不足，并及时查缺补漏，同时提高学习热情。

3.4肿瘤科护士安宁疗知识培训体系具有指向性及针对性 本研究前期对护士的安宁疗护态度问卷调查显示，肿瘤科护士虽然普遍对安宁疗护的概念和理念有一定了解，也认同安宁疗护的推广意义，但对安宁疗护的主动服务意识有待提高，最低分的2个条目为“医务人员应避免与临终患者谈论死亡”“长时间照料临终患者使我感到很沮丧”，说明肿瘤科护士回避并害怕与患者探讨死亡议题，在长期照护肿瘤病患过程中经常会面对生离死别，会有压力感并产生消极的负性情绪，难以自我调适，所以也会在情感上不太愿意接触濒死患者，安宁照护意愿较低。本研究在培训内容的设置上不仅重视培养专业知识与技能，更有针对性地注重提升学员的自我认知及专业认知，在“安宁疗护人员素质培养”板块中设置肿瘤科安宁疗护护士角色与定位、安宁疗护专科护士工作分享及跨学科团队合作与建设等，在提高护士对安宁疗护专业认知、从业责任感及自我效能的同时，还能让护士清楚安宁疗护不仅仅是一个人的工作，从而强化安宁疗护团队协作氛围。另一方面，针对护士对死亡教育的认知缺陷及教育能力不足，本研究在“心理社会精神支持”板块加大了生死教育的培训力度，如“死亡与生死教育”“濒死期的护理”“居丧与殡葬护理”等，让护士充分了解患者临终时的真实状态及身心变化，提高护士对死亡教育的知识和技巧，帮助患者树立正确的生死观[21]。此外，本培训体系还设置了“护士自我照顾”模块，让护士学会评估自身心理状态，通过学习并参与多种心理调适课程，及时进行自我调整，缓解及释放悲伤、焦虑、无力感等情绪，促使护士能用更正面、乐观的态度去面对终末期肿瘤患者。

综上所述，本研究在查阅文献和横断面调查的基础上，初步制定肿瘤科护士安宁疗护知识培训体系，并通过德尔菲法进行专家咨询，咨询结果权威可靠。培训内容设置科学、合理并具有针对性。弥补了当前培训的不足，为肿瘤科护士安宁疗护培训计划的制定及实施提供依据。但是培训体系的可行性未经过临床实践，需要在临床推广再进一步调整和完善。