宋文静 李赛 司梅梅 惠彩红 朱艳飞 王莹

(天津市第一中心医院重症医学科，天津 300192)

ICU获得性衰弱(Intensive care unit acquired weakness, ICU-AW)是重症监护病房(Intensive care unit，ICU)患者的常见并发症之一，是神经及肌肉功能紊乱导致的肌无力[1]。临床表现为四肢无力或瘫痪、肌肉萎缩、机械通气患者脱机困难等[2]，有数据[3]显示重症监护病房ICU-AW发生率为25%～85%，是ICU常见的并发症，可导致重症患者机械通气时间延长、预后不佳、死亡率增加等[4]，同时也影响患者的远期生活质量[5]。目前，对于ICU-AW的治疗临床上尚无有效的方法[6]；因此，相对于后期补救性治疗来说，ICU-AW的预防至关重要。目前，尚无系统的ICU-AW致病机制研究，相关文献[7]报道，高血糖、肢体制动、长期卧床、肌松剂的使用、系统性炎性反应综合征等是ICU-AW主要的致病因素。为保证患者及管路安全会对ICU患者进行肢体约束，约束后患者处于被动体位，肌肉流失相比于仅仅只是长期卧床的患者速度更快。有研究[8]表明，重症患者在入科48 h内即开始出现肌力丧失，约束开始后第1周可丧失高达40%肌力；神经肌肉功能及认知障碍在患者转科后可长期存在[5]；因此，尽早解除约束对患者身体功能恢复十分重要。而我国现阶段还缺乏ICU患者身体约束的指南和规范，对于缩减约束的研究也较少[9]。本研究根据美国医疗机构评审联合委员会(Joint commission on accreditation of health care organizations, JCAHO)制定的《约束必要性等级技术评估临床指南》中提出的 ICU 约束决策轮[10]制定符合我科实际情况的身体约束解除方案，并与我科应用的常规解除约束方案进行对比，评价两种解除约束方案对ICU气管插管患者ICU-AW发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 应用便利抽样法选取2017年12月-2019年12月我院ICU收治的气管插管约束患者为研究对象。纳入标准：(1)知情同意，患者或家属自愿参加本研究。(2)年龄≥18岁。(3)约束前皮肤完整，无关节功能障碍，末梢循环良好，无水肿等。排除标准：(1)实施约束前已存在ICU-AW。(2)有出血倾向或约束肢体患有皮肤病。(3)约束肢体骨折。(4)有精神类疾病史。脱落标准：实施约束未满24 h转出或死亡的患者。本研究共纳入196例气管插管患者，随机分为观察组和对照组，其中观察组98例，男56例，女42例，平均年龄(60.02±8.21)岁；对照组98例，男51例，女47例，平均年龄(61.95±8.18)岁。本研究经医院伦理委员会审核批准(编号：2020N057KY)，研究对象家属均签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1实施约束标准 观察组及对照组的患者均遵医嘱给予合理镇静镇痛；妥善固定引流管。评估患者，肌力≥3级、镇静程度评分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)≥2分(或RASS评分<2分但依从性差者)、谵妄评分≥4分，脱管评分≥8分，满足以上条件患者，与医生沟通，无约束禁忌症，与家属沟通后签署约束知情同意书，开具约束医嘱，向患者解释约束必要性后实施约束。

1.2.2约束期间护理 约束期间两组患者给予相同的身体约束护理，实施约束后每2 h松解1次，时间为10～15 min，观察约束部位皮肤颜色、温度、末梢循环情况有无异常，使肢体处于功能位，松紧度以能放进1～2横指为宜，按摩约束部位皮肤，活动约束肢体关节。对于营养失调或皮肤薄弱者，在约束带内垫棉布或薄棉垫；约束期间发现被约束肢体水肿，给予垫枕抬高患肢，适当缩短评估间隔时间，延长约束松解时间，松解期间按摩约束肢体；约束部位出现皮肤发红或表皮破损，则更换约束部位，受损皮肤贴水胶体敷料，观察有无渗液；适当镇静镇痛减少患者的不适；做好患者的心理护理，分散其对管路的关注。

1.2.3解除约束方案

1.2.3.1对照组 给予常规解除约束方案，每2 h评估1次，患者符合肌力≤2级、RASS评分≤-4分、谵妄评分≤3分且脱管评分≤7分4项时，可予以解除约束；符合4项中的2～3项时，视患者配合程度可更改为双手球拍手套。

1.2.3.2观察组 由1名科护士长、1名病区护士长、2名ICU专科护士、4名具有5年以上ICU工作经验且熟悉身体约束护理流程的护理组长组共8人成研究小组，参照JCAHO制定的《约束必要性等级技术评估临床指南》提出的 ICU 约束决策轮及等级[10]制定解除约束方案，决定解除约束时机，见图1。每2 h遵循解除约束方案评估患者，共有3种决策：(1)继续约束：患者烦躁明显，有拉扯管路或攻击行为，需持续呼吸机辅助呼吸，生命体征不平稳者继续约束。(2)选择替代措施：患者定向力障碍，单纯烦躁无拉扯管路或攻击行为，仍需持续呼吸机辅助呼吸者，给予约束替代措施；患者烦躁有拉扯管路或攻击行为，但是处于呼吸机脱机状态，生命体征平稳者给予约束替代措施。替代措施包括提供让患者抓在手里的物品、使用球拍手套、将橡胶握球填充入手套掌侧、心理护理等。(3)解除约束：患者无拉扯管路或攻击行为，处于呼吸机脱机状态，生命体征平稳；患者肌力≤2级；患者意识转为清楚，配合治疗；患者意识转为昏迷；满足以上条件者即可解除约束。

图1 ICU约束决策轮及等级

两组解除约束后的患者继续给予评估，对于有病情或意识发生变化、肌力逐渐恢复等情况者，评估符合约束标准后重新实施约束。

1.3评价指标

1.3.1ICU-AW发生率 医学研究委员会(Medical research council score, MRC)评分<48分符合条件者诊断为ICU-AW[11-12]。自患者实施约束24 h后每日测试患者双侧6组肌群(包括腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲[13])，肌力分为0～5级，6组肌群总得分为0～60分，分数越低，肌力越差，60分提示肌力正常，<48分诊断为ICU-AW，记数1次，暂停每日测试；得分≥48分者继续每日测试1次，至约束解除后24 h为止。若患者解除约束24 h后重新约束，则以第2次约束时间为起点24 h后重新开始测定MRC评分。

1.3.2约束时间 约束时间为开始约束时间至解除约束时间。若患者同时约束多个部位则只记1次，若患者解除约束后重新约束则记录累计约束时间。球拍手套及其他替代措施不计入约束时间。

1.3.3非计划性拔管发生率 未经医务人员同意，患者将留置的导管自行拔出，或其他原因(包括医务人员操作不当)造成的导管脱出，即非计划性拔管[14]。非计划性拔管发生率=同期气管插管非计划性拔管例次数/统计周期内ICU患者气管插管置管总例数 × 100%。

1.3.4身体约束并发症 包括皮肤破损、瘀紫、水泡、肢体肿胀等。出现一种即记数1次。

1.3.5身体约束率 身体约束率=同期ICU患者身体约束例数/统计周期内ICU住院患者总例数×100%。采取替代措施者不计入约束例数。

2 结果

2.1两组患者ICU-AW发生率、约束时间及非计划性拔管发生率比较 见表2。

表2 两组ICU-AW 发生率、平均约束时间及非计划性拔管发生率比较

2.2两组患者身体约束并发症及身体约束率比较 见表3。

表3 两组患者身体约束并发症及身体约束率比较 例(%)

3 讨论

3.1应用ICU约束决策轮可缩短约束时长、减少约束并发症 Hevener等[15]研究发现，使用约束决策轮后ICU患者身体约束率降低了32%。本研究中，观察组基于ICU约束决策轮及等级制定解除约束方案与常规方案相比，增加了对患者管路重要性的评估，若患者无攻击行为，无干预威胁生命的管路，即可解除约束。观察组中处于呼吸机脱机状态，生命体征平稳，无拉扯管路或攻击行为的患者即可解除约束。多维度评估患者，可使患者尽早解除约束，缩短约束时长，从而减少因约束引起的并发症，减少因常规解除约束方案的片面性导致患者的约束延迟解除。且观察组替代措施的方式种类增加，可根据患者情况选择其适合的约束替代措施，在保证管路安全的前提下尽可能扩大患者肢体活动范围，也可在一定程度上减少约束相关的并发症。

3.2基于ICU约束决策轮及等级制定的解除约束方案不增加非计划性拔管率 对ICU患者实施身体约束最主要目的为防止非计划性拔管，而近几年研究[16-17]显示，约束患者不仅不能降低非计划性拔管发生率，反而是增加非计划性拔管的一个危险因素。有研究[18]表明，实施约束4 h后患者的烦躁风险将成倍增长，增加患者的拔管倾向，而鲜有约束不足4 h即达到解除约束标准的病例，因此不建议对ICU患者进行常规身体约束[19]。另有研究[15]发现，身体约束决策轮的使用可在减少身体约束的同时不增加非计划拔管的风险。本研究中，应用基于ICU约束决策轮及等级制定的解除约束方案评估患者，有定向力障碍或烦躁有拉扯管路或攻击行为的患者均给予约束替代措施，患者使用替代措施后手指不能精确抓握但肢体可以在一定范围内活动，降低患者烦躁程度，在一定程度上避免了由于患者原因导致的非计划性拔管。此外，护士在使用ICU约束决策轮时需要对患者状态及管路高危程度进行评估，在进行约束决策的同时全面筛查非计划性拔管高危患者，提高护士对各种管路的认知及维护意识，从而减少由于护理疏漏原因造成的非计划性拔管。

3.3基于ICU约束决策轮及等级制定的解除约束方案，可降低ICU-AW发生率 在ICU住院期间的长时间制动是导致ICU-AW的常见病因，长时间制动可能会导致IL-1β、 γ-干扰素水平升高，形成系统性炎性反应环境，导致肌肉组织破坏，使骨骼肌重量减小，肌纤维变细，结缔组织增生，造成肌力下降和失用性肌萎缩[1-2]。据数据统计[8]，重症患者第1周肌肉流失量为16%～20%，之后每周高达11%。张娜等[4]研究显示，早期活动能够有效预防ICU-AW的发生；本研究应用基于ICU约束决策轮及等级的约束解除方案评估患者可选择替代约束措施或较早解除约束，缩短制动时间，患者解除约束后有利于其进行主动肢体活动，减缓肌力下降。若患者不符合解除约束标准，尽早采取替代措施也可以使患者肢体可活动范围变大，例如手中抓握物品或戴球拍手套，可允许患者活动手指手腕及肘部，改善肢端血液循环，增加肌肉力量，减少肌肉组织的流失，从而降低ICU-AW的发生率。与此同时，运动还可防止胰岛素抵抗[20]，改善活动耐力，从而预防ICU-AW，改善患者转出ICU后生活质量。

综上所述，本研究基于JCAHO提出的ICU约束决策轮及等级制定并规范身体约束解除方案应用于临床，可缩短约束时间，减少身体约束损伤，有利于患者早期活动，减少患者肌肉流失，减缓肌力下降，从而降低ICU-AW的发生率，值得在临床中推广。但应用该解除约束方案需对护理人员进行培训，使其熟练掌握评估方法。由于目前没有对气管插管非计划性拔管的权威评估工具，出于患者安全考虑阻碍了该方案的临床应用。因此，如何在现有资源的情况下实现最小化身体约束、最大化患者安全，需要进一步探讨。