冯丹枫

摘  要：目的  观察舌三针联合球囊扩张术治疗缺血性中风后假性球麻痹所致吞咽障碍的疗效。方法  择取广州市荔湾区中医医院针灸康复科于2018年9月～2019年8月期间收治的缺血性中风假性球麻痹吞咽障碍患者69例，采用随机数字表法分为两组，所有患者均给予常规对症治疗，将采用舌三针联合导尿管球囊扩张术治疗的35例患者作为治疗组，将使用吞咽治疗仪治疗的34例患者作为对照组，10次治疗为1个疗程，治疗2个疗程后将两组的疗效进行比较。结果  2个疗程后，治疗组吞咽障碍功能计分低于对照组，组间治疗后得分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗组总有效率优于对照组，两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  舌三针联合球囊扩张术治疗缺血性中风后假性球麻痹吞咽障碍效果优于单纯使用吞咽治疗仪，值得临床应用。

关键词：缺血性中风;吞咽障碍;舌三针;球囊扩张术

中图分类号：R277.7    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-3-0005-04

Abstract： Objective  To explore the efficacy of tongue three-pin combined balloon dilation to treat pseudo-globulity dysphagia after an ischemic stroke.Methods  Collect 69 cases of ischemic stroke pseudo-globulity dysphagia swallowing disorder admitted from September 2018 to August 2019 in the Acupuncture Rehabilitation Department of Guangzhou Liwan District Chinese Medicine Hospital， and all patients were given routine treatment in neurology.The patients were divided two group as random number table method. The 35 patients treated with three-pin joint catheter balloon expansion were treated as a treatment group， 34 patients treated with swallowing instrument sitptolic as a control group， 10 times for 1 course of treatment， and the efficacy of the two groups was compared after treatment of 2 courses. Results  After 2 courses of treatment， the two groups of swallowing disorder function score was compared， the treatment group scored the treatment group swallowing disorder function score was lower than that in the control group， the difference between the group after treatment was compared with Statistically significant（P<0.05） .  The total efficiency of the treatment group was better than that in the  control group， and the total efficiency of the two groups was statistically significant（P<0.05）.  Conclusion  It is better that the patient with pseudo-globulity swallowing disorder after ischemic stroke be given with  tongue tree-pin combined balloon dilation than which be treated by swallowing instrument sitptolic， which is worthy of clinical adoption.

Keywords： ischemic stroke; dysphagia; tongue three-shot; balloon dilatation

吞咽功能障礙是脑中风的常见并发症之一，其可引起误吸、吸入性肺炎以及营养不良，降低患者生存质量，缩短患者生存时间，因此，寻找更有效的治疗方法具有重要意义。针对脑卒中后吞咽障碍， 国外多使用吞咽康复训练方法，而国内更多地使用中西医综合治疗方法[1-2]。吞咽康复训练主要针对吞咽期功能障碍进行康复训练，对于吞咽准备期及口腔期疗效令人不满意;中药主要是针对病人整体的表现进行辩证治疗，对于咽部局部重视不足;而针灸疗法[3-4]主要是针对患者症状和体征进行辨证选穴治疗，但是对于病因的分辨不太重视，如：是缺血性中风抑或是出血性中风，还是缺血合并出血;是皮质/皮质下型，还是内囊型，拟或是脑桥型;是假性延髓麻痹拟或是真性延髓麻痹，在针灸疗法中都没有进行仔细区分[5]。本研究仔细筛选了缺血性中风且是假性球麻痹的患者69例，采用舌三针联合球囊扩张术作为治疗组，与采用单纯吞咽治疗仪的对照组进行比较，结果良好，现将本研究报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

择取广州市荔湾区中医医院针灸康复科于2018年9月～2019年8月期间住院部符合纳入标准患者69例，经伦理委员会批准，采用随机表数字法随机分为治疗组与对照组两组。治疗组35例，采用舌三针联合导尿管球囊扩张术进行治疗，其中男性20例，女性15例;年龄49～81岁，平均（65.21±15.30）岁;病程14～17d，平均（15.52±1.51）d。对照组34例，采用单纯吞咽治疗仪治疗，其中男19例，女15例;年龄54～81岁，平均（67.41±12.53）岁;病程14～18d，平均（15.80±2.22）d。两组患者在性别、年龄、病程的类型等方面比较， 差异无显著性意义（P>0.05）。

1.1.1  诊断标准

①诊断依据《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）[6]②诊断符合假性球麻痹诊断标准，且具有吞咽障碍，伴或不伴其余假性球麻痹症状。

1.2  纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≤8O岁;②经洼田饮水实验筛查，提示存在吞咽障碍;③经CT或MRI诊断属于缺血性脑中风，排除出血及肿瘤等;④意识清醒，经简易精神状态量表评价提示无精神障碍，能配合检查及治疗;⑤签署知情同意书。

排除标准：①伴有神经系统外严重原发性疾病或癌症者;②未能遵医嘱完成治疗过程者;③治疗过程中发生严重并发症或意外事件，而中止试验者。

1.3  方法

1.3.1  对照组采用单纯吞咽治疗仪治疗。

本研究选用美国Vitalstim5900吞咽功能障碍治疗仪（生产企业：美国DJO集团）。操作方法：对电极放置区域皮肤脱脂，然后将负极放置在颌下与环状软骨间，将正极放置在下颈背部第七颈椎处，固定电极片。以方波脉冲刺激后测出数值A，以三角形波脉冲刺激后测出数值B，再按照公式a=g/A，评算吞咽肌群损伤程度;然后应用T/R低频刺激治疗，刺激时间设定1s，间隔3s。电流强度以能刺激吞咽肌群能发生吞咽动作，且不诱发患者咽喉部痉挛为标准，在进行治疗过程中嘱患者尽力吞咽。治疗30min/次，治疗2次/d，连续治疗2周为1个疗程。

1.3.2  治疗组采用舌三针联合导尿管球囊扩张术治疗。

舌三针针刺治疗：取穴上廉泉及左右旁开0.8寸，用1.5寸针灸针向舌根方向直刺30～40mm，加电针刺激（针灸针尾部连接电针治疗仪，青岛鑫升G6805-2型电针治疗仪，断续波，50Hz），1次/d ，留针30min/次，为1个疗程结束。

导尿管球囊扩张术步骤：选取16（女性）和18（男性）号导尿管， 术前10min嘱患者饮用适量温水，后用利多卡因（生产企业：湖北天圣药业有限公司，国药准字：H42021839）0.2mL鼻腔滴注局部麻醉，用无菌石蜡油润滑导尿管，从患者一侧鼻腔缓慢插入导尿管，嘱患者做吞咽动作，将导尿管顺势插入环咽肌水平以下，向导尿管球囊内注射6mL生理盐水，将导尿管向外轻拉，感觉有阻力时说明球囊在环咽肌以下，抽出少量生理盐水，再缓慢向上拉，并嘱患者做吞咽动作，当向外拉伴有突破感时，说明球囊已拉出至环咽肌水平之上，反复操作10次，充分扩张环咽肌，操作约30min/次，第1周治疗1次/d，第2周每2天治疗1次，当拉出较顺畅时，可增加注入球囊内的生理盐水量，当注入10mL生理盐水之后还能拉出，提示环咽肌扩张充分，治疗2周为1个疗程。

1.4  观察指标与评价标准

本研究采用洼田氏饮水试验，对两组患者的吞咽功能进行评分：能一次性咽下30mL温水为1分;分2次以上咽下，但不发生呛咳为2分;能一次咽下，但有呛咳发生为3分;分2次以上咽下并伴呛咳现象为4分;呛咳频发，全部咽下困难者为5分。

洼田饮水试验评分标准：显效，吞咽障礙消失，饮水试验计1分;有效，吞咽障碍明显改善，饮水试验计2分;无效，吞咽障碍改善不明显，饮水试验计3分。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5  统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  两组疗效对比

经2个疗程治疗后， 治疗组显效、有效、总有效率均高于对照组， 两组间有效率比较，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后吞咽障碍评分比较

治疗2个疗程后，治疗组吞咽障碍功能计分为（1.12±1.08）分，对照组为（2.08±1.24）分，组间治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）;同组间治疗前后进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

中风后吞咽功能障碍是由于高级神经中枢功能障碍，所引起的累及口、咽、喉、食道多器官功能紊乱的综合症状。吞咽障碍严重影响患者进食，还会导致误吸，继发肺部感染，缩短患者生存时间，加重家庭负担、增加国家医疗财政支出。所以，更有效且性价比高、操作简便的治疗方法对患者及社会群体是具有重大意义的。

现代医学研究显示，假性球麻痹是由于双侧皮质脑干束传导通路受损引起延髓假性麻痹，而表现出来的一系列包括吞咽障碍在内的症状群。现代医学的治疗方法主要是通过神经电刺激和吞咽肌的训练，刺激神经或肌肉，引起吞咽肌的收缩[7]，通过这种局部刺激，引起吞咽反射神经通路的重建，达到治疗目的。中医学则认为，本病的病机为本虚标实：本虚为肝脾肾不足，气血亏虚，标实为痰湿、瘀血阻滞经络。

中医治疗方法多，疗效各有千秋[8-9]，而针刺疗法明显较汤药方便。中风后吞咽障碍，癥状表现在咽部，而病的根源部位在脑，是吞咽反射通路发生了障碍。舌三针[10]是根据中医学脏腑经络理论，结合现代医学生理解剖知识，以数十年临床实践为基础精选出的一组穴位，穴位分布于颈项部，间接/直接联系于脑及咽部，通过反复针刺以调节皮层-丘脑-皮层反馈通路，重建消失/减弱的神经反射，促使吞咽功能恢复的一种针刺治疗方法。

本研究中，笔者采用舌三针同时配合球囊扩张术，一方面通过舌三针的穴位刺激，达到重建吞咽反射通路的目的;另一方面通过球囊对环咽肌的机械牵伸，使患者感受主动吞咽球囊及球囊直径的不同变化形成感觉通路，通过反复刺激的反馈作用重建皮质与延髓之间的神经通路，使大脑皮层重新调控脑干吞咽中枢;同时通过反复的球囊吞咽动作刺激，形成条件反射，这种反向刺激可以在大脑皮层形成新的吞咽运动投射区，建立新的吞咽反射弧，以恢复咽反射功能的目的。球囊扩张术还可以减少食道上括约肌的静止期压力，增加环咽肌的松弛时间和程度，以缓解吞咽功能障碍。

本研究结果显示，舌三针配合球囊扩张术在治疗缺血性中风后假性球麻痹吞咽功能障碍中效果优于单纯应用吞咽治疗仪，可广泛应用于临床，以提高患者生存质量，减轻患者家庭经济负担，并节省国家医疗费用支出。

在本研究吞咽功能评分及疗效评价标准采用的是洼田饮水试验，相比于评价吞咽功能障碍金标准的吞咽造影检查（VFSS），不够精准。但笔者认为洼田饮水试验简单易操作、便宜、无辐射，更适合基层医院，也可以满足吞咽功能障碍的诊断与疗效评价。笔者会在后续的研究中纳入真性球麻痹患者，以及非中风吞咽功能障碍的患者，继续此方面探索，以期为所有的吞咽障碍患者提供有效的治疗方法。

综上所述，舌三针联合球囊扩张术治疗缺血性中风后假性球麻痹吞咽障碍效果优于单纯使用吞咽治疗仪，值得在临床中应用。

参考文献

[1]纪翠霞，刘龙民.中风后吞咽障碍的中医治疗概况[J].中国中医急症，2019，28（04）：747-749+752.

[2]张瑞杰.地黄饮子联合功能训练治疗脑梗死后吞咽障碍疗效观察[J].山西医药，2018，34（1）：13-15.

[3]卢琰琰，林国华.特色针法治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中国民间疗法，2019，27（02）：106-107+109.

[4]萧言菘，杜健茹，章娟娟.深刺咽部穴位对老年中风后吞咽障碍的近远期疗效[J].中国医药导报，2016，13（7）：96-99.

[5]艾文杰，刘锦.深刺翳风穴治疗中风后吞咽障碍30例[J].天津中医药大学学报，2016，35（8）：117.

[6]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（1）55-56.

[7]Yang EJ，Baek SR，Shin J，et al.Effects of transcranial direct current stimulation（tdcs）on post-stroke dysphagia[J]. Restor Neurol Neurosci，2012，30（4）：303-311.

[8]熊涛.补阳还五汤配合早期吞咽训练治疗中风球麻痹患者的临床观察[J].光明中医，2018，33（14）：2051-2053.

[9]孙国杰主编.针灸学[M].北京：人民卫生出版社，2002：942.

[10]陈舒，叶祥明.康复训练配合靳三针治疗中风后痉挛性偏瘫临床观察[J].浙江中医杂志，2016，51（9）：672-672.