姚岳红 何雪莲

四川省妇幼保健院(成都，610000)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是常见于妊娠中晚期的肝脏疾病，表现为妊娠期瘙痒及黄疸，同时伴不同程度肝酶水平和血清胆汁酸水平升高[1-2]。目前多认为该病的发生与患者妊娠期雌激素水平增高有一定关系，导致肝脏对胆汁和胆红素的排泄受到影响，引起母体高胆酸血症[3]。ICP导致早产率增高、胎心异常、宫内窘迫、羊水粪染、新生儿呼吸窘迫及死胎的发生，也可能导致孕妇产后出血。临床上，ICP患者的瘙痒、肝酶水平和血清胆汁酸水平均会在分娩后恢复正常，但胎儿异常的发生风险较高[4-5]。本研究探讨熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合多烯磷脂酰胆碱对ICP患者妊娠结局、胆汁酸、肝酶指标的影响，为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年12月来本院接受治疗的ICP患者120例，随机分为观察组60例和对照组60例。纳入标准：①符合《临床妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗常规》中ICP诊断标准；②单胎妊娠；③出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒；④初次确诊并未接受任何治疗。排除标准：①孕前诊断有肝胆疾病或皮肤疾病；②合并有妊娠期高血压、肾功能损伤病史；③合并有妊娠期糖尿病和妊娠剧吐；④合并有乙肝和(或)丙肝病毒阳性；⑤入院时胎动频繁、减少或消失的胎心异常或已发生宫内窘迫；⑥排除有原发性肿瘤、免疫系统疾病、过敏体质。患者及家属均签署知情同意书。本次研究经医院医学伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者均口服熊去氧胆酸片(上海普康药业有限公司)250mg，每日3次；同时联合注射丁二磺酸腺苷蛋氨酸(上海雅培制药有限公司)1g，加入5%的葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次。观察组在此基础上联合静脉滴注多烯磷脂酰胆碱注射液(深圳赛诺菲巴斯德生物制品有限公司)15ml，加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次。所有患者瘙痒严重时均给予炉甘石洗剂涂抹。入院后，患者均监测胎心、宫缩，自数胎动，每周接受产科B超检查，每两周接受肝功能及总胆汁酸检查。治疗期间若患者出现先兆早产症状及时给予抑制宫缩，保胎治疗。治疗过程中，若患者出现羊水过少、血清胆汁酸水平持续增高等异常情况，及时根据患者病情终止妊娠。在妊娠终止前3d，预防性肌内注射维生素K1，连用3d预防产前出血。

1.3 观察指标

①治疗1周后，观察对比两组妊娠结局、胆汁酸、肝酶指标水平及不良反应等。②皮肤瘙痒评分，评分标准为Ribalta-1991年标准，0分为无瘙痒，1分为偶发瘙痒，2分为无症状波动间断性瘙痒，3分为有症状波动间断性瘙痒，4分为持续性瘙痒日夜无变化。③肝功能指标，分别于治疗前后采集清晨患者静脉血，循环酶法检测血清总胆汁酸水平，速率法检测丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)浓度，透射比色法检测所有患者的总胆红素(TB)，胶乳增强免疫比浊法测定甘胆酸(CG)水平。④胎儿监测，监测剖宫产、胎儿窘迫和早产等妊娠结局。⑤观察两组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(26.3±2.2)岁(20～38岁)，孕周(34.7±2.1)周(31～37周)，孕次(1.1±0.1)次(1～3次)，体质指数(BMI)(23.5±0.3)kg/m2(22.2～25.3kg/m2)。对照组年龄(26.6±2.5)岁(20～39岁)，孕周(35.0±1.9)周(31～37周)，孕次(1.3±0.1)次(1～3次)，BMI(23.5±0.4)kg/m2(22.3～25.5kg/m2)。两组基本资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 瘙痒评分比较

瘙痒评分治疗前观察组(3.61±0.49分)与对照组(3.48±0.51分)无差异(t=1.424，P>0.05)，治疗后两组均明显下降(t=35.784、9.057，P<0.001)，且观察组(1.29±0.11分)低于对照组(2.70±0.43分)(t=24.607，P<0.001)。

2.3 胆汁酸、肝酶、肝功能指标比较

总胆汁酸、ALT、AST、TB和CG水平，治疗前两组比较无差异(P>0.05)；治疗后两组均下降，且观察组低于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组治疗前后胆汁酸、肝酶、肝功能指标比较

2.4 妊娠结局和不良反应比较

观察组发生剖宫产、早产、羊水粪染和胎儿窘迫等比例低于对照组(P<0.05)。见表2。治疗期间两组患者均未见明显不良反应。

表2 两组妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

ICP是妊娠期妇女常见的临床疾病之一，虽对患者无严重影响，但易导致新生儿早产、新生儿窒息等。同时，高胆汁酸水平易导致患者心肌细胞，导致心肌细胞功能受损，出现心律失常[6-7]。血清总胆汁酸浓度升高会导致胎儿窘迫、胎死宫内和新生儿窒息的发生风险。目前临床治疗ICP尚无特效药，主要以护肝和降胆酸为主，从而缓解瘙痒、改善临床妊娠结局[8-9]。本研究探讨分析熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合多烯磷脂酰胆碱对妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局、胆汁酸、肝酶指标的影响，为临床治疗ICP提供依据。

熊去氧胆酸是临床治疗ICP的有效药物，能够保护胆管不受疏水性胆汁酸的损害，增加胆汁酸分泌和吸收，同时能促进胆汁酸的转运和排泄，起到利胆和降低血液内胆汁酸水平的作用[10-11]。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是临床ICP治疗的二线用药，有着改善细胞膜流动性，增强肝脏解毒能力，从而缓解胆汁淤积作用。临床上将熊去氧胆酸和丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合使用[12]。多烯磷脂酰胆碱能有效减少自由基的生成，修复受损细胞膜，促进肝细胞膜功能恢复，改善患者受损肝细胞膜，有促进肝脏排毒的功能[13-14]。

本次研究表明，治疗后两组患者的瘙痒评分均明显下降但观察组更低。说明熊去氧胆酸和丁二磺酸腺苷蛋氨酸无论是否联合多烯磷脂酰胆碱治疗，ICP患者皮肤瘙痒症状均能得到好转，但联合多烯磷脂酰胆碱临床疗效更佳。联合多烯磷脂酰胆碱能够更好的降低患者总胆汁酸、ALT、AST、TB和CG水平。与秦传芬等[15]研究结果一致。观察组发生剖宫产、早产、羊水粪染和胎儿窘迫等比例低于对照组，治疗期间两组均未见明显不良反应。提示，药物治疗能够有效改善ICP的妊娠结局，可能与患者的血清胆汁酸水平降低有关。通过联合多烯磷脂酰胆碱治疗，患者胎盘绒毛间隙及毛细血管痉挛得到有效改善，使患者胎盘转运功能得到有效恢复，从而改善不良妊娠结局。

综上所述，熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合多烯磷脂酰胆碱能更有效缓解ICP症状，降低患者胆汁酸和肝酶指标水平，改善妊娠结局。