管湘玉 朱云凤 王敏 郑毅 谢小芳 吕晶南 杜鸿,*

(1 苏州大学附属第二医院，苏州 215004；2 南京中医药大学附属张家港市中医医院，张家港 215600)

念珠菌菌血症是侵袭性念珠菌感染(invasive candidiasis，IC)的一种表现形式[1]。住院时间长和死亡率高是其明显特征[2-3]，有研究表明接受抗真菌治疗后死亡率仍高达40%[1]。IC引起的严重败血症在治疗花费上(17000美元/人)远高于非IC引起的败血症(8500美元/人)(P=0.001)[4]。但由于念珠菌生长缓慢，血培养平均报阳时间长，给临床早期诊断和针对性治疗带来了困难。

大多数研究表明，白念珠菌是念珠菌菌血症的主要分离株，分离率从27.8%(秘鲁)到69.8%(挪威)不等[5]。但近年来，非白念珠菌感染率不断攀升。在日本、欧洲，近平滑念珠菌占念珠菌血症的首位或次位[6-9]；在澳大利亚、美国，光滑念珠菌是念珠菌菌血症的重要病原菌[10-12]；热带念珠菌在巴基斯坦是念珠菌菌血症最主要的病原体[13]。中国总体分离率最高为白念珠菌44.9%，其次是近平滑念珠菌20.0%，热带念珠菌17.2%和光滑念珠菌10.8%[14]。但不同地区的念珠菌菌血症流行病学差异大[15]。在耐药性方面，光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑等抗真菌药敏感性低甚至耐药，使疾病治疗复杂和预后不良。因此本研究采取回顾性方法，探讨苏州某三甲医院念珠菌菌血症的流行病学特征及耐药情况，以期为临床合理用药和经验性用药提供指导。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2015年1月—2019年12月苏州大学附属第二医院念珠菌菌血症住院患者外周血培养中念珠菌，共65株(剔除同一患者相同念珠菌标本)。质控菌株ATCC22019 近平滑念珠菌，ATCC6258 克柔念珠菌。

1.2 主要试剂与仪器

柯玛嘉显色平板(法国柯玛嘉公司)，沙保弱琼脂粉(杭州滨和公司)，血液增菌培养粉(杭州滨和公司)、DMSO(美国Vetec公司)、RPIM1640(美国ThermoFisher公司)、倒置显微镜(日本Olympus公司)、MALDI-TOF(美国BD公司)质谱仪。

1.3 实验方法

1.3.1 真菌鉴定

-80℃中取出冻存菌株放入血液增菌培养液，35℃培养24 h，接种环取一环菌落四区划线接种于沙保弱培养基上，35℃培养24 h后传代。采用柯玛嘉显色平板(法国柯玛嘉公司)和MALDI-TOF(美国BD公司)质谱仪进行真菌鉴定。

1.3.2 最低抑菌浓度(MIC)

采用ATB FUNGUS 3方法测定念珠菌对5-氟胞嘧啶(5-FC)、两性霉素(AMB)、氟康唑(FCA)、伏立康唑(VRC)和伊曲康唑(ITR)的MIC值，根据美国临床实验室标准化研究协会标准(CLSI M60-1-2017)判断耐药(R)、中介(I)、敏感(S)。

将棘白菌素药粉(阿尼芬净、卡波芬净和米卡芬净)用DMSO配制成1600μg/mL，根据CLSI M27-A3微量肉汤稀释法操作，判读标准依据M60中50%抑菌浓度为MIC值。

1.3.3 统计分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验进行统计分析，计数资料采用χ检验进行统计分析。P＜0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1 菌株种类

本研究收集的65例念珠菌菌血症中的念珠菌包括白念珠菌31株(31/65，47.7%)、光滑念珠菌17株(17/65，26.2%)、热带念珠菌10株(10/65，15.4%)和近平滑念珠菌7株(7/65，10.8%)。白念珠菌的检出率由2016年46.7%(7/15)降低至2019年的40%(6/15)，光滑念珠菌的检出率则从26.7%(4/15)上升至40%(6/15)(2015年的总体检出率低，剔除数据)。其中每年的分离情况见图1。

2.2 来源科室

65株菌来自15个科室，为了统计方便将心内科、肿瘤科、消化科、呼吸科、急诊内科归为内科，将泌尿外科、心胸外科、普外科、神经外科、骨科归为外科。内科外科检出率相当，ICU检出率最高为56.9%(37/65)。其中不同种念珠菌检出科室的分布情况见图2。在内科，光滑总体检出率低，而热带检出率高。近平滑在外科检出率(3/15，20.0%)显著高于内科(1/13，7.7%)与ICU(3/37，8.1%)。

2.3 感染人群情况

患者年龄、性别、基础疾病、危险因素及病情转归见表1。念珠菌菌血症发病年龄中位数为70岁，男性占比66.2%(43/65)。在50～65岁年龄段中白念珠菌占比最高(15/24，62.5%)；在＞65岁的年龄段中，白念珠菌为40.5%(15/37)，光滑念珠菌为32.4%(12/37)。表中数据显示大部分念珠菌菌血症患者有1种到多种伴随疾病，最常见的明确基础疾病是心血管疾病(28/65，43.1%)，实质肿瘤(22/65，33.8%)、肺部感染(20/65，30.8%)。总体死亡率为4.6%(3/65)。

表1 患者特征情况表/[n(%)]Tab.1 Patient characteristics/[n(%)]

通过单变量影响因素分析念珠菌菌血症预后好转与不良(包括恶化和死亡)见表2，其中剔除2例转院患者。静脉置管与念珠菌菌血症预后分析中，P＜0.05，统计学有差异。

表2 念珠菌菌血症中预后情况单因素分析/[n(%)]Tab.2 Single factor analysis of prognosis in candidemia/[n(%)]

2.4 耐药情况

65株念珠菌体外药敏试验显示棘白菌素类药物、两性霉素B和5-氟胞嘧啶有高敏感性(100%)。伊曲康唑总体耐药率最高为15.4%(10/65)，其中热带念珠菌对伊曲康唑的耐药率分别为50%(5/10)远高于其他种类念珠菌。对伊曲康唑的敏感性降低的光滑念珠菌占58.8%(10/17)，其中耐药率17.6%(3/17)。热带念珠菌在4种念珠菌中耐药率最高，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑分别为30%(3/10)、50%(5/10)、40%(4/10)。

2015—2019年念珠菌菌血症中各念珠菌耐药情况见图3。2016年FCA、ITR和VRC耐药率均为5年来最高分别为13.3%(2/15)、26.7%(4/15)和13.3%(2/15)。

3 讨论

研究表明白念珠菌是ICU念珠菌菌血症中主要分离株(56.9%)，与北京大学人民医院2010—2017年研究报道相一致[16]。各科室间分布差异推测与有创操作、广谱抗生素的使用、广泛的外科手术和高级生命支持有关。白念珠菌是本研究中念珠菌菌血症中分离到的最常见的念珠菌(47.7%)，与Wang等[17]的研究近平滑念珠菌为中国念珠菌菌血症中分离率最高不同，与Ma等[18]研究的在南京念珠菌菌血症热带念珠菌分离率(28.6%)最高有差异。推测可能为地域环境及时间差异引起念珠菌分布差异。本研究数据显示光滑念珠菌检出率呈升高趋势，与美国[19]、丹麦[20]、中国[21]之前的报道相一致。特别地，本研究数据提示较其他念珠菌，白念珠菌好发于50～65岁(P＜0.001)，与南京133例念珠菌菌血症的研究不同[18]，推测差异的产生可能与本研究样本量以及地区差异有关。

唑类药物主要通过作用于麦角固醇的生物合成路径而发挥作用。麦角固醇是真菌细胞膜的重要组成部分，唑类药物作用后可中断麦角固醇的合成，导致14a-甲基甾醇的积累，从而改变膜的稳定性、通透性和膜结合酶的作用[22-23]。唑类药物特异性靶标是细胞色素P450依赖酶羊毛甾醇14a-去甲基化酶(在酵母中称为Erg11，与霉菌中的Cyp51A同源)。因此念珠菌中唑类药物的耐药机制主要是药物靶标的氨基酸突变(ERG11突变)和药物外排的增加[24]。此前在南京一家三甲医院[18]的研究中发现ITR在念珠菌中的耐药率为30.5%，特别是光滑念珠菌耐药率最高达90.9%。本研究中ITR总体耐药率最高为15.4%，且对热带念珠菌(50%)耐药率高。光滑念珠菌对ITR敏感性降低情况明显(58.8%)，说明了ITR在用于治疗光滑念珠菌时易产生耐药。在临床经验性用药时，应根据本院或者本地区菌株耐药性情况选择相应药物。

在研究过程中发现热带念珠菌联合耐药率(FCA、ITR和VRC任意两种)为50%(5/10)。将热带念珠菌、白念珠菌和光滑念珠菌分成联合耐药组、单一耐药组和敏感组3组进行Fisher精确检验及χ2检验，得出P＜0.001，统计学有差异。因此热带念珠菌易产生联合耐药性。提示热带念珠菌引起的念珠菌菌血症，在使用唑类药物时应考虑联合耐药情况。前多有研究报道[25-26]光滑念珠菌唑类联合耐药或是多重耐药，可能与热带念珠菌相关研究少有关。

前述危险因素与念珠菌菌血症的预后通过单因素分析，P＜0.05，有统计学差异，显示仅静脉置管与念珠菌菌血症预后有关系。这与Ma等[18]的多变量分析研究中静脉置管是念珠菌菌血症死亡唯一独立预测因素相一致。因此静脉置管前应做好插管部位的皮肤表面消毒，防止体表定植念珠菌的逆行感染；导管相关血流感染时应将念珠菌菌血症考虑在内，在患者条件允许的情况下优先考虑拔除导管。

本研究是针对苏州地区5年的念珠菌血症中少数研究之一。局限性在于单中心研究中标本量的限制以及仅流行病学上的调查研究，缺少耐药机制的分析研究，将在今后的研究中补充完善。总之动态地监测念珠菌血症的科室分布、菌种分布及药物耐药性情况才能有效地提高临床的诊疗与治疗水平。