柳倩茹，黄绮云，陈孟循，周冰玉

（广东省佛山市妇幼保健院 生殖中心，广东 佛山 528000）

拮抗剂方案是目前临床上针对多囊卵巢综合征、卵巢储备功能低下、卵巢高反应等采用的一种促排卵方案，拮抗剂扳机方案的选择对改善妊娠结局至关重要［1］。以往临床多采用hCG扳机，其结构与促黄体生成素（LH）高度相似，可模拟LH峰诱导卵丘颗粒细胞扩散，促使卵母细胞成熟及黄体形成，利于胚胎着床，但相关研究［2-3］发现使用h CG扳机有发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险。近年来，GnRHa扳机方案在临床应用越来越广泛。基于此，本研究旨在探讨正常卵巢储备拮抗剂方案中GnRHa扳机、hCG扳机联合应用对胚胎质量及妊娠结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2019年12月期间在我院生殖中心进行IVF／ICSI受精且正常卵巢储备的60例患者，两组均采用拮抗剂方案，根据扳机方式不同分为A组（n＝30）和B组（n＝30）。A组年龄30～37岁，平均（33.04±1.12）岁；不孕时间4～8年，平均（5.51±0.82）年；BMI 19.45～25.64 kg／m2，平 均 （22.69±3.32）kg／m2；促 卵 泡 生 成 素 （FSH）4.53～12.11 IU／L，平均 （7.73±2.11）IU／L；抗缪勒管激素（AMH）1.1～4.3 ng／mL，平均（3.41±1.08）ng／mL。B组年龄30～37岁，平均 （32.70±1.31）岁；不孕时间4～9年，平 均 （5.83±1.63） 年；BMI 20.24～26.14 kg／m2， 平 均（23.01±2.41）kg／m2；FSH 4.23～12.34 IU／L，平 均 （7.93±2.94）IU／L；AMH 1.1～4.3 ng／mL，平 均 （3.22±1.12）ng／mL。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：①年龄30～37岁，双侧卵巢功能正常；②肝、肾功能和凝血功能正常；③既往接受IVF／ICSI治疗周期数≤3。排除标准：①合并其他子宫疾病或子宫畸形；②反复种植胚胎失败；③无复发性流产病史；④合并未控制的免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮等；⑤合并其他内科疾病。

1.3 方法患者于月经第2～3 d行B超及内分泌激素检查，根据患者BMI和AMH值决定启动剂量，予以Gn（果纳芬或普丽康）或联合人绝经期促性腺激素（HMG）及加重组黄体生成素，同时B超监测卵泡发育情况，检测血清性激素雌二醇（E2）、孕酮（P）和LH水平，在启动后第5 d或第6 d，或在优势卵泡直径≥12 mm、E2≥300 pg／mL时添加促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A，思则凯）0.25 mg／d；3～4 d后B超监测卵泡生长情况，检测血清性激素，依据情况调整Gn用量，当有≥3个卵泡的平均直径≥17 mm时给予扳机促卵泡成熟。A组采用GnRHa＋hCG方案，即GnRHa（曲普瑞林，益普生，法国）0.2 mg＋hCG（艾泽，雪兰诺，瑞士）250μg扳机促卵泡成熟。B组采用hCG方案，即250μg hCG扳机促卵泡成熟。随后患者均按照本中心方案行IVF／ICSI受精。移植方案：h CG日孕酮＜2 ng／m L，且子宫内膜厚度≥7 mm，卵巢无过度反应时进行鲜胚胎移植。入选患者取卵日起均给予黄体酮40 mg黄体支持，未进行鲜胚胎移植者在月经第2～4 d进行血清性激素检查及B超检查，1个月后考虑冻融胚胎移植方案。

1.4 观察指标①比较两组的Gn天数、Gn用量、获卵数、成熟卵率、2PN受精率及D3Ⅰ级胚胎率。成熟卵率＝成熟卵数／总卵数×100%；2PN受精率＝2PN受精数／2PN数×100%；D3Ⅰ级胚胎率＝D3Ⅰ级胚胎数／胚胎数×100%。②比较两组患者的妊娠结局，包括生化妊娠率、临床妊娠率、异位妊娠率、活产率、流产率等。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胚胎质量两组的Gn天数、Gn用量、成熟卵率、2PN受精率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组的获卵数、D3Ⅰ级胚胎率明显高于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的胚胎质量比较

2.2 妊娠结局两组的生化妊娠率、异位妊娠率、流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组的临床妊娠率、活产率明显高于B组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的妊娠结局比较

3 讨论

随着辅助生殖技术的不断提升，通过体外受精／卵胞浆内单精子注射治疗后并安全出生的婴儿数量日益增加。拮抗剂方案在促排卵中应用较多，在开展体外受精技术的几十年中，hCG一直作为扳机药物使用，虽然在诱导卵母细胞成熟、促进黄体生成等方面作用显著，但也存在着并发卵巢刺激综合征的风险［4］。拮抗剂方案采用醋酸西曲瑞克，通过竞争性结合垂体GnRH受体，快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用从而抑制提前排卵，该方案可以使用h CG或者GnRHa扳机诱导卵泡的最后成熟。但有研究［5-6］表明，GnRHa扳机后实行鲜胚移植妊娠率一直低于激动剂长方案，原因在于拮抗剂本身对子宫内膜容受性产生不利影响及GnRHa扳机存在快速、不可逆的溶黄体效应，且单纯GnRHa扳机仅用于OHSS高风险的患者，一般不实行鲜胚移植。

本研究中，A组采用GnRHa＋hCG方案进行扳机，获得了较多的卵泡个数和D3Ⅰ级胚胎，且A组的临床妊娠率及活产率均高于B组（P＜0.05），提示GnRHa扳机与hCG扳机联合使用在提高胚胎质量、改善妊娠结局方面效果更好。分析原因如下：GnRHa＋hCG双扳机诱发了生理性LH峰，促使颗粒细胞卵丘扩展基因肿瘤坏死因子诱导基因6蛋白和透明质酸合成酶2表达增高，提高了卵母细胞的质量，从而进一步提高了胚胎质量［7］；同时，由于子宫内膜有LH受体表达，GnRHa扳机促发的LH支持内膜的发育，改善其容受性。GnRHa扳机促发LH峰的时间约为24～36 h，短于生理性LH峰的时间（约为48 h），半衰期较短可能导致黄体不足；同时GnRHa扳机能够促使颗粒细胞凋亡，所以在GnRHa扳机预后应进行黄体支持以便于获取更多的卵母细胞。另外，由于A组同时使用h CG扳机，消除了单纯使用GnRHa扳机导致的黄体功能不足情况，从而改善妊娠结局。

综上所述，与单独使用hCG扳机相比，拮抗剂方案中GnRHa扳机与hCG扳机联合使用能够明显提高胚胎质量，改善妊娠结局，值得临床推广。