张永秀

临沂市中医医院妇产科 276002

高龄初产妇指首次分娩年龄≥35岁的孕产妇，随着当前经济社会发展及生育观念转变，其发生率呈上升趋势〔1〕。高龄产妇本身生育条件较差，加之对分娩安全性、新生儿健康等担忧，易合并负性情绪，可导致不良妊娠结局。据相关调查显示，高龄初产妇妊娠合并症、不良妊娠结局、产后焦虑、抑郁等发生率高于适龄初产妇，对该类人群的有效护理是临床关注重点〔2〕。动机性访谈是一种心理访谈技术，干预者常以协作者身份，在了解干预对象矛盾心理基础上给予有效信息及合理建议，并激发其行为转变内在动机，进而形成健康行为〔3〕。阶段性护理是基于患者不同阶段健康需求的一种针对性护理模式，对促进患者转归有积极意义〔4〕。本研究将动机性访谈联合阶段性护理用于高龄初产妇干预中，取得了较好的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月临沂市中医医院收治的96例高龄初产妇。纳入标准：于该院行规律产检并分娩孕产妇，年龄≥35岁，单胎妊娠，可正常沟通、交流，孕前无合并症，自愿接受干预并签署知情同意。排除标准：合并心脑血管疾病、肝肾功能异常，存在阴道分娩、母乳喂养等禁忌证，精神病史，无法坚持干预及随访，中途转院。96例产妇按随机数字表分为观察组与对照组各48例，观察组年龄35～48岁，平均(39.68±4.34)岁，体重指数(BMI)21.1～27.0 kg/m2；平均(23.96±2.84)kg/m2；妊娠合并症：妊娠糖尿病2例，妊娠高血压4例；分娩孕周37～41周，平均(39.16±1.24)周；受教育水平：高中及以下15例，大专及本科26例，研究生及以上7例。对照组年龄36～46岁，平均(39.24±3.71)岁；BMI 21.4～26.9 kg/m2，平均(23.52±2.71)kg/m2；妊娠合并症：妊娠糖尿病3例；妊娠高血压3例，分娩孕周37～42周，平均(39.25±1.36)周，受教育水平：高中及以下14例，大专及本科25例，研究生及以上9例。两组年龄、BMI、妊娠合并症、分娩孕周、受教育水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行产科常规护理，包括产前生命体征、胎心、胎动、宫缩监测，给予饮食、活动、心理调适指导，产褥期给予卫生、饮食、睡眠、哺乳等相关护理及指导。观察组进行动机性访谈联合阶段性护理，根据孕产妇不同阶段制定访谈及阶段性护理计划，分3个阶段进行，其中访谈包括3次，每次访谈时间45 min，地点在产科示教室，采取一对一形式，阶段性护理贯穿其中，由干预者列出各阶段护理计划，并落实护理内容，非住院期护理计划实施主要通过电话指导或随访预约完成，住院期护理实施根据产妇实际护理需求予以针对性护理。第1次访谈在孕20～24周完成，以增强产前保健内在动机为目的，阶段性护理(孕20～28周)内容侧重于产前保健；第2次访谈在孕29～36周完成，以促进自然分娩为目的，阶段性护理(孕29周至产时)内容侧重于自然分娩指导；第3次访谈在产后1 w内完成，以促进母乳喂养及乳房保健为目的，阶段性护理(产后6 w内)内容侧重于产后母乳喂养、乳房保健、产后恢复、新生儿护理。具体内容如下：①第1阶段(孕20～28周)，动机性访谈内容：与产妇自由交流，建立信任友好关系；了解其身体情况、心理状态、饮食习惯、活动情况、自我管理行为、孕产期疑惑等；提示产妇存在的问题，使其意识到良好心理状态、健康行为与自身及胎儿健康密切相关；挖掘产妇产前自我管理中的矛盾心理，增强行为转变动机；干预者对孕产妇存在问题及其提出的解决方案进行分析、探讨，为孕产妇提供信息及计划。阶段性护理计划：胎教宣教、产检指导、营养指导、运动指导、BMI控制、心理咨询、胎动检测指导、并发症预防及管理。②第2阶段(孕29周至产时)，动机性访谈内容：了解产妇分娩计划、对自然分娩的认知、分娩信心等；让产妇认识到自然分娩益处、剖宫产对自身和胎儿风险，解释其存在的顾虑(如疼痛、产道损伤)，鼓励产妇选择自然分娩；告知产妇如何提高自然分娩舒适度及安全性，讲解自然分娩技巧，增强其自然分娩信心；为产妇列出自然分娩准备计划，并予以解释。阶段性护理计划：并发症自我监测、分娩时机宣教、自然分娩宣教、围生期营养及运动指导、心理护理、疼痛管理、导乐分娩、放松训练、体位变换、分娩技巧教学。③第3阶段(产后6 w内)，动机性访谈内容：了解产妇产后母乳喂养、乳房保健情况，告知其母乳喂养益处以及非母乳喂养可能存在的问题，了解产妇母乳喂养顾虑，如乳房疼痛、奶水不充足等问题，并予以解答，打消其顾虑，告知母乳喂养技巧并进行当场指导、示范，提高母乳喂养信心；提供乳房保健信息，提高产妇乳房保健认知。阶段性护理计划：母乳喂养详细指导(时机、体位、注意事项)、乳房保健详细指导(合理饮食、乳房清洁、乳房按摩、内衣选择、产后健胸操等)、新生儿安全宣教(保暖、预防坠床、窒息等)、新生儿护理(衣物尿布更换、沐浴、脐带护理等)、产褥期卫生护理、产后饮食保健、产后活动、心理健康、盆底功能康复、药物知识宣教。

1.3 观察指标

①自我效能：采用分娩自我效能感量表(CBSEI-C32)〔5〕比较两组干预前、干预后分娩自我效能感，该量表包括结果期望(OE-16)、自我效能期望(EE-16)两个分量表，采用1～10分10级评分，得分越高，对应自我效能水平越高。②负性情绪：分别采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)〔6〕比较两组干预前、干预后焦虑、抑郁情绪，SAS、SDS量表各含20条目，采用1～4分4级评分，标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。③产程疼痛评分及产程时间：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价产妇产程疼痛，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为剧烈、无法忍受疼痛；记录两组第一产程、第二产程及总产程时间。④不良妊娠结局：记录两组母婴不良妊娠结局发生情况，包括剖宫产、产后出血(24 h出血量超过500 ml，剖宫产超过1 000 ml)、新生儿窒息(阿氏评分<7分)发生率。⑤产褥期并发症及42 d母乳喂养率：产后6 w进行观察，比较两组产褥期感染、乳腺炎、便秘、产后抑郁〔爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)>9分)〕等发生率及42 d母乳喂养率〔7〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后分娩自我效能感比较

干预前，两组CBSEI-C32量表中OE-16、EE-16量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组OE-16、EE-16评分均显著高于干预前(P<0.05)，且观察组各分量表评分显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后CBSEI-C32评分比较(分，

2.2 两组干预前后焦虑、抑郁情绪比较

干预前，两组SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组SAS、SDS评分均显著低于干预前(P<0.05)，且观察组各量表评分显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组产程疼痛VAS评分及产程时间比较

观察组产程疼痛VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，第一产程、第二产程及总产程时间均显著短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组产程疼痛VAS评分及产程时间比较

2.4 两组不良妊娠结局比较

观察组剖宫产率显著低于对照组(P<0.05)，不良妊娠结局总发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不良妊娠结局比较〔n(%)〕

2.5 两组产褥期并发症及42 d母乳喂养率比较

观察组产褥期并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)；观察组42 d母乳喂养率显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组产褥期并发症及42 d母乳喂养率比较〔n(%)〕

3 讨论

据既往调查数据显示，高龄孕产妇约占孕妇10.1%，且呈逐年上升趋势，而高龄妊娠直接增加了妊娠并发症以及早产、死胎、剖宫产、产后出血等不良妊娠结局，对高龄孕产妇采取常规围孕期、围生期保健远远不够〔8〕。顾红等〔9〕曾将拉玛泽减痛法配合穴位按摩助产用于高龄初产妇分娩干预，发现能减轻产妇产程疼痛、缩短产程时间、提高自然分娩率；周文娟等〔10〕对高龄初产妇采用多模式无声语言联合分期匹配有声语言护理，发现能改善产妇负性心理、提高自然分娩率、减少产妇并发症。动机性访谈是一种以患者为中心的访谈教育方式，干预者通过挖掘并处理患者行为转变中的矛盾心理，激发患者行为转变动机，并通过信息支持、鼓励、协助等方式改善患者认知水平、巩固行为转变，最终达到促进健康的目的，其在临床多种疾病管理中均有应用，将其应用到高龄初产妇干预，理论上可以促进产妇加强孕期自我管理，激发其自然分娩、母乳喂养等动机，进而改善分娩结局〔11〕。妊娠本身属于一个阶段性过程，不同妊娠阶段孕产妇身心状况、护理需求不同，阶段性护理可根据产妇不同阶段的需求制定护理计划，让护理工作更具目标性、针对性〔12〕。

分娩自我效能感是产妇分娩信心或信念的体现，高水平的分娩自我效能有利于增强产妇疼痛耐受、减轻妊娠压力、促进产程顺利进行。据相关报道显示，良好的孕期健康状况、分娩认知水平以及支持水平与分娩自我效能密切相关〔13〕。本研究说明，动机性访谈配合阶段性护理能提升产妇分娩自我效能感，这是因为动机性访谈激发了产妇孕期保健动机，给予了产妇信息支持及鼓励，增强产妇信心，而阶段性护理在分娩认知、分娩技巧等方面给予产妇足够支持，故能提升产妇分娩自我效能。分娩作为一种应激事件，对女性身心均带来一定影响，尤其是焦虑、抑郁在高龄初产妇中较常见，而良好的心理状况对产妇分娩、产后恢复均有积极意义，有助于产妇顺利度过孕产期〔14〕。本研究还说明，动机性访谈配合阶段性护理能改善产妇负性情绪，分析原因，通过动机性访谈了解产妇不良心理状况，激发其心理转变动机，而阶段性护理不仅能根据产妇心理状况制定心理干预计划，帮助产妇调整孕产期不良情绪，还能通过提高分娩知识及技巧，增强产妇信心，故最终能改善其焦虑、抑郁负性情绪。

本研究动机性访谈配合阶段性护理能减轻高龄初产妇产程疼痛，缩短产程时间，在妊娠中期阶段进行动机性访谈，可激发产妇孕期保健自我管理，同时配合阶段性护理，可帮助产妇管理孕期营养、运动、体重，调整心态，进而为顺利分娩奠定良好基础；在妊娠晚期及分娩期通过动机性访谈，能改善产妇分娩认知及配合情况、增强其分娩信心，配合阶段性护理可有效指导产妇分娩技巧、帮助其进行疼痛管理，故有利于减轻产妇产程疼痛、缩短产程时间。本研究显示，动机性访谈配合阶段性护理改善了产妇分娩结局，促进了母乳喂养。

综上所述，动机性访谈配合阶段性护理用于高龄初产妇分娩干预，能提高产妇自我效能、改善其不良情绪、促进产程顺利进行，最终能改善产妇分娩结局，干预效果显著。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突