刘琳 宋丹丹

上海交通大学医学院附属仁济医院 201112

气管切开术(tracheostomy)是一种临床紧急情况下切开气管，帮助患者解除窒息，恢复患者通气，防止脑部缺氧的急救手术，常用于昏迷、喉梗阻、脑水肿等原因导致的呼吸道梗阻患者〔1〕。机体正常气道除了呼吸功能以外，还具有对吸入的空气进行加湿、加温、过滤以及防止菌群入侵等加工作用，从而防止呼吸道黏膜受损和病原菌感染。气管切开术采用的人工气道不具有对空气的加工作用，会导致呼吸道黏膜水分流失，变得干燥，使黏液和纤毛运动受阻，进气量下降，易引发肺部感染〔2-3〕。大量研究表明，合理的气道湿化护理是提高人工气道发挥通气功能的关键，也是影响患者疗效和预后的关键〔4〕。本研究通过将新型氧驱气道湿化方法与传统持续气道湿化方法在气管切开患者中的应用效果进行比较，旨在为患者提供更好地人工气道湿化方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院神经外科2019年1月至2019年6月经气管切开术治疗的颅脑损伤患者120例。入组标准：①临床诊断为颅脑损伤且符合气管切开的手术指征〔5〕；②无其他脑病或精神疾病；③使用呼吸机治疗3 d以上；④所有检查和手术均获得患者或家属知情同意；⑤临床资料完整。排除标准：①合并严重器质功能损害；②合并肺部感染；③慢性阻塞性肺病(COPD)患者；④GCS评分≤3分；⑤因各种原因无法完成随访者。按照入组的先后顺序交替分为对照组和试验组，各60例。对照组男33例，女27例；年龄18～71岁，平均(45.3±4.5)岁；颅脑损伤分型：单纯性39例，多发性21例；文化程度：高中以上26例，高中及以下34例。对照组男34例，女26例；年龄20～70岁，平均(45.7±4.2)岁；颅脑损伤分型：单纯36例，多发24例；文化程度：高中以上24例，高中及以下36例。两组患者性别、年龄、颅脑损伤分型以及学历等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者在气道切开后均采用保持气管套管通畅、妥善固定好气管套管、气管套管的清洗和消毒等常规护理方式：①保持气管套管通畅：保持室内清洁、空气新鲜，保持室内的湿度和温度，室温在22℃～24℃，湿度在70%～80%，可采用加湿器及地面洒水等方法；观察病情，需要时及时吸痰。②妥善固定好气管套管：每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。③气管套管的清洗和消毒：取下内套管，用双氧浸泡后再在流动水下或生理盐水冲洗并用刷子清洗套管内的痰痂，对光检查套管是否清洗干净，放入戊二醛溶液中浸泡20 min，放入生理盐水中冲洗无味时方可安装套管。湿化气道对照组采用持续滴注气道湿化，试验组使用氧驱气道湿化，具体如下：对照组将硅胶管头皮针末端插入人工气道内，固定牢固后，利用0.9%氯化钠溶液持续滴入气道(5～15 ml/h)，具体滴入量根据患者痰液黏稠度情况进行调整，连续使用7 d。试验组将硅胶管头皮针末端插入到氧气驱动雾化器(型号：PARILcD，生产厂家：德国百瑞有限公司)，使用胶带固定，把配置好的药液经雾化器转变为雾化颗粒后，再入患者气管内。雾化器下端与氧气相连，设置氧流量为2～5 L/min，具体需根据患者痰液黏稠度情况进行调节，24 h/d，连续使用7 d。

1.3 观察指标

分别记录患者湿化护理后的痰液黏稠度〔6〕(稀痰为Ⅰ级、中度为Ⅱ级、重度为Ⅲ级)、平均吸痰量、血气分析结果(SaO2、PaO2、PaCO2)、并发症发生情况(气道黏膜出血、吸痰不彻底、刺激性咳嗽、痰痂形成等)以及患者护理满意度。护理满意度分为十分满意、满意、基本满意、不满意。总满意度为十分满意、满意、基本满意总人数。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别、颅脑损伤分型、学历、血气分析等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者血气分析

两组患者SaO2、PaO2、PaCO2等血气分析指标在治疗前均差异无统计学意义(P>0.05)，除PaCO2外，在护理干预后两组SaO2、PaO2水平均有所升高，且试验组的升高幅度明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血气分析指标

2.3 两组患者湿化效果

试验组患者湿化适中比例为较对照组显著升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者湿化效果〔n(%)〕

2.4 两组患者护理满意度

试验组十分满意人数较对照组有明显的提升，且试验组的总体护理满意度显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者护理满意度比较〔n(%)〕

2.5 两组患者并发症情况比较

对照组共有13例患者发生并发症，其中气道黏膜出血(4例)、吸痰不彻底(1例)、刺激性咳嗽(1例)、痰痂形成(1例)、肺部感染(6例)等。并发症发生率明显高于试验组(P=0.041)。见表5。

表5 两组患者并发症情况〔n(%)〕

3 讨论

大量研究表明，气道湿化具有保障气管表皮纤毛和黏液运动正常，防止和减少气管切开患者并发症发生、维持气道通畅的重要作用〔7-8〕。目前气道湿化的方法包括套管外口的敷料湿化、气管内直接给药方式、雾化式湿化法、人工鼻以及气道冲洗等〔9〕，可选用的湿化液有庆大霉素溶液、氯化钠溶液、碳酸氢钠溶液和盐酸氨溴索等〔10〕。不同的湿化方式和湿化液产生的气道湿化效果也不同。蔡毅峰等〔6〕通过利用呼吸湿化治疗仪对气管插管患者进行治疗后发现，观察组较对照组可明显降低患者应激反应的发生，减少并发症的发生。孙哲等〔11〕分别利用持续气道雾化法和间断气道雾化法对气管切开患者进行护理干预后发现，两种方法均具有一定的疗效，且前者在提高患者湿化满意度和减少并发症方面效果更优。韩秀华等〔12〕研究也表明，人工鼻在降低吸痰次数、痰液量方面较微量泵入或定时湿化效果更优。另外，湿化液的温度、用量及湿度也是影响气道湿化效果的重要因素。

血气分析是判断机体内环境稳定的重要指标，研究发现，其在评价气道湿化效果时敏感性较好，已广泛运用于临床〔13〕。本研究结果显示，两组患者SaO2、PaO2、PaCO2等血气分析指标在治疗前均差异无统计学意义，除PaCO2外，在护理干预后两组SaO2、PaO2水平均有所升高，且试验组的升高幅度明显优于对照组，提示氧驱气道湿化可维持PaCO2正常范围，提高PaO2水平，改善颅脑损伤患者的脑缺氧状况。机体呼吸道的适宜湿度为95%～100%，湿度过高或过低都会影响呼吸道纤毛细胞的正常功能。本研究结果显示，试验组患者湿化适中比例较对照组明显升高，提示氧驱气道湿化可明显改善患者的气道湿化环境。护理满意度已经成为临床护理研究中评价护理效果的常用指标，本研究结果显示，试验组十分满意人数较对照组有明显的提升，且试验组的总体护理满意度显著高于对照组。

研究发现，颅脑损伤患者的治疗除了手术和药物以外，并发症对其治疗效果也具有重要影响。颅脑损伤患者治疗过程中产生的气道黏膜出血、吸痰不彻底、刺激性咳嗽、痰痂形成、肺部感染等并发症，会严重影响患者的预后。本研究结果显示，对照组患者发生气道黏膜出血、吸痰不彻底、刺激性咳嗽及肺部感染等并发症的发生率，明显高于试验组，表明氧驱气道湿化护理干预能够明显降低气管切开患者的并发症发生率。

综上所述，氧驱气道湿化护理干预对于降低颅脑损伤患者并发症发生率，改善脑部缺氧，提高患者满意度作用明确，值得临床推广使用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突