艾月红 杨静静 吕秀荣

乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院 832001

近年来，随着科学技术水平的不断提高，耳鼻喉科与医学其他学科相互渗透和促进，使其得到了较好的发展，在诊断、护理、检查、治疗等多方面得到了一定程度的加强〔1-2〕。其中耳鼻喉科终末护理病历全质控工作，得到了临床领域的广泛关注〔3〕。耳鼻喉科终末护理病历质控能够在一定程度上充实医疗科研教学的基本资料〔4〕，为医疗纠纷和医疗诉讼提供重要的法律依据，为耳鼻喉科患者健康档案和医疗保险提供依据，也是考核医护人员临床实际能力、医疗护理质量、学术水平的重要内容〔5〕。因此，在耳鼻喉科实施终末护理病历全质控，对提高护理病历质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院耳鼻喉科自2014年1月至2016年10月的终末护理病历398份为常规护理病历管理组。选取2016年11月至2018年11月终末护理病历423份为终末护理病历全质控组。两组病历一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常规护理病历管理 该院2014年1月至2016年10月依据《病案管理制度》相关要求操作，常规填写患者资料，未采取检查机制，常规录入电子病例档案中。

1.2.2终末护理病历全质控 该院于2016年成立专科终末护理病历全质控小组，由该院耳鼻喉科室主任1名、护士长1人、具有丰富经验的耳鼻喉科护理人员1名组成终末护理病历全质控小组，对耳鼻喉科每日收回的全部出院病历进行质控，每日将质控结果及时反馈到科室护士长或质控护士，从而保证质控的质量。