黄红燕 罗玉华 宋楚茵 黄灵 何春荣

广西医科大学第一附属医院,南宁 530021

分级护理是医护人员根据患者病情及其自理能力，实施的不同级别的护理〔1〕。传统的分级护理判定主要是医生下达医嘱，护士对患者实施相应级别的护理〔1-2〕。但是，由于医生对患者病情的分级与护理对患病情的分级标准不一致，护理人员对护理分级的划分存在与医生决策不一致的情况〔3-4〕。医生实施护理分级的主要依据是患者的病情，对患者自理能力的考量往往有所欠缺，而护理人员实施护理分级的主要依据事患者所需要的护理干预，这很可能导致患者所需要的护理级别与实际情况不是很相符，影响护理干预的效果〔5-7〕。分级护理制度是护士工作的基本工作制度和重要依据，本研究在此基础上由责任护士对患者心理、自理能力进行评估，结合患者病情资料与主管医生进行共同决策、探讨，由医生下达护理分级医嘱，从而提高患者与护理分级匹配的准确度，使患者在住院期间得到更为科学、合理、高效的护理服务，现将结果报告诉如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年1月～2015年4月入住该院心胸外科的400例患者为研究对象，纳入标准：由外科医生诊断需收入心胸外科医一病区住院手术治疗的病人，包括门诊入院和转入病人；患者具有良好沟通能力；患者愿意配合完成本研究。排除标准： 入院或转入后 3 d内出院或转出的病人；年龄在18周岁下的病人(所有入组者均为成年人)；术后在监护室直接出院或转科的病人、死亡病例；严重沟通障碍者。按照住院号单双随机分为实验组和对照组，各200例。其中实验组男102例，女98例，年龄26～72岁，平均(58.29±9.73)岁，纵膈疾病35例，食管疾病48例，肺部疾病88例，其他29例；对照组男101例，女99例，年龄25～73岁，平均(57.85±10.13)岁，纵膈疾病34例，食管疾病49例，肺部疾病89例，其他28例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得我院医学伦理委员会的批准，所有患者均知情同意，并签订协议书。

1.2 方法

对照组采取传统分级护理模式实施分级护理，由医生根据病人情况及可能发生的危险因素下达遗嘱，护士执行。实验组采取医护共同决策护理级别模式实施分级护理，患者入院后6 h内，责任护士完成对患者的Barthel指数〔5〕(Barthel指数量表的信度和效度良好，分值0～100分，患者自理能力越强，得分越高。)判定，患者自理能力与Barthel指数得分关系为：60～99分为轻度依赖；41～59分为中度依赖；40分以下为重度依赖〔6〕。管床医生和责任护士依据患者疾病情况及自理能力分值，经过讨论后，共同决策护理级别，并由医生下达医嘱，护士落实分级护理措施。

1.3 观察指标

以护理级别分布、护理措施落实情况、护理质量及患者满意度评分为观察指标。①护理级别按照《心胸外科分级护理标准》〔5〕、和《护理分级》〔1〕中的标准，分为特级、Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级护理；②护理措施落实情况从以下6方面进行考核，主动巡视：护士按照护理级别给予必要的巡视；病情观察：对患者实施符合护理级别要求和病情需要的病情观察；责任护士“十知道”：责任护士需记得所管病人的床号、姓名、诊断、职业、病情、治疗、护理、饮食、心理及家庭等；基础护理落实情况：护士依据护理级别和医嘱对患者个人卫生、饮食、导管、口腔等进行护理；康复指导：对患者讲解康复运动的方法、注意事项等，考核患者掌握的情况。对此六项进行4 级评价，0～4分，分值越高，护理措施落实情况越好；③护理质量由课题组同一质控小组依据《医院临床护理质量评价标准》〔1〕判定，质控指标包括：护理质量评分、护理质量达标率、医嘱执行情况及健康教育合格率。质控周期每两天一次，当场反馈结果，提交科室整改；④根据医院患者满意度调查表结合科室情况设计了《患者满意度问卷》，并对调查员进行统一培训，该问卷Cronbach α信度为0.892，效度为0.894。问卷涉及护士的护理技术、医护服务质量、工作效率 、是否主动提供服务、病区环境、健康指导、人文关怀及护患关系等方面。问卷条目采取5级评分法，1～5分，分值越高，满意度越高〔8-10〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组护理级别分布情况

两组三级护理分布率对比差异无统计学意义(P>0.05)，实验组一级护理人数明显多于对照组(P<0.05)，二级护理人数明显少于对照组 (P<0.05)，见表1。

表1 两组护理级别分布情况对比〔n(%)〕

2.2 对比两组护理措施落实情况

实验组除治疗措施与对照组无统计学意义(P>0.05)，其余护理措施落实情况均明显好于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组护理措施落实情况对比

2.3 对比两组护理质量

两组医嘱执行评分对比，差异不明显(P>0.05)，护理质量(评分、达标率)、健康教育合格率对比，实验组明显好于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4 对比两组患者满意度评分

表3 两组护理质量对比

两组除护理技能、服务质量、人文关怀评分对比差异不明显(P>0.05)外，其余各项实验组均明显好于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者满意度评分对比

3 讨论

依据我国2013版《护理分级》〔7〕卫生行业标准规定，医生对患者病情进行分级，护士对患者自理能力进行分级，由医护根据患者实际状况共同决策护理分级〔11-12〕。大量实验表明，这种由医护共同决策护理分级的模式，对解决患者病情、自理能力与护理分级不相匹配的矛盾大有裨益〔13-14〕。医护共同决策护理级别可以更好地发挥护士的专业特征和价值，对护理学科的独立发展起到推动作用〔15-16〕。在传统的护理分级模式中，医生会根据患者病情的轻重缓急实施护理分级，缺乏严谨性、可行性及针对性，不能侧重解决患者日常生活能力缺陷的问题，收费标准和劳动产出不相符合，从而浪费人力、时间及医疗资源〔17-18〕。传统的分级护理制度由于自身的原因，其运行体系越来越不适宜日益增长的患者需求和现代化医院的管理要求，而医护共同决策护理级别模式的出现，可以使医生和护士在各自的领域实施等级划分，最终使护理分级与患者的病情和自理能力更加一致，提高了护理分级的准确性和护理服务质量〔19-20〕。

本研究中责任护士对患者通过Barthel指数量表评定患者自理能力水平，结果更为客观真实，符合护士实际工作量，结合医生对患者病情的判定，最终决定护理分级的级别。对比两组护理分级级别分布情况发现，在三级护理分布方面，两组对比差异不明显，实验组一级护理明显多于对照组，二级护理明显少于对照组，说明医护共同决策护理级别和医嘱护理级别判定存在一定差异，原因可能是医生护理分级划分侧重于病情，护士更侧重于病人的生活能力水平。实验组护理措施落实情况和护理质量整体好于对照组，分析原因可能是医护共同决策护理级别，加大了护士的参与度，提高了护士的工作积极性，在制定护理分级的过程中，对患者的病情和自理能力有了更好的了解，在实施过程中更有针对性、主动性和连续性，并能调动患者根据自身情况给予相应的配合，最大程度的规避护理不安全事件的发生，护患关系和谐，护理工作灵活有序，因而护理措施落实得当，护理质量提高明显。患者满意度调查对比发现，实验组得分整体高于对照组，在工作效率、主动服务、病区环境、健康教育和护患关系方面有更好的体现，分析原因可能是，医护共同决策分级护理，护士对患者的病情和康复计划有更深的了解，对患者提供的服务和指导更有主动性和针对性，护士积极参与患者护理服务的制定，产生了医护知识互补的共赢局面，对患者的医疗服务步调一致、积极主动、和谐有序，更有助于提高工作效率、规划病区环境，患者通过护士的讲解、护理，对自身情况有更具体的了解，可以更好地发挥潜能，配合护士工作，促进康复，护患关系和谐融洽。本研究结果显示医护共同决策促进了护理质量的整体好转并提高了患者的满意度，与其他文献报道〔4-6〕，相比总体显示医护共同决策更适用于临床，但数据结果存在差异，原因可能与选择的患者病情差异较大及护理人员不同等有关，同时本研究以胸外科患者为研究对象，研究报道鲜见，为该科患者获得更好的护理提供了依据。本研究由于选取病例数量有限、研究时间及技术水平的限制等，难免存在一定的不足，为使护理分级标准更人性化，具有可行性，本研究仍需细化系统评价，采取大样本资料的研究，同时结合文献报道及同行交流等及时完善研究相关内容。

综上所述，医护共同决策护理级别的程序优化，可以使患者得到更加匹配的护理服务，提高护士的参与感和积极性，从而达到提高护理质量和患者满意度的目的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突