田丽梅

（沈阳东软医学影像诊断中心放射科，辽宁 沈阳 110003）

我国肺癌的发病率逐年上升，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌患者的85%［1］。对于晚期NSCLC的治疗，手术切除效果不理想，靶向治疗逐渐成为治疗NSCLC的有效方法［2］。扩散加权成像（DWI）和动态对比增强磁共振成像（DCE－MRI）通过观察水分子扩散程度的变化和肿瘤组织血管通透性变化，可以对很多类型的肿瘤侵袭性进行评估［3］。本研究对72例NSCLC患者靶向治疗临床资料进行回顾性分析，以探讨DCEMRI和DWI检查在评估NSCLC靶向治疗疗效中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2019年5月接受靶向治疗的72例NSCLC患者的临床资料，均经病理组织学确诊。年龄29～68岁，平均（48.98±11.25）岁；男41例，女31例；鳞癌34例，腺癌38例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）靶向治疗前经病理组织学证实为NSCLC且临床分期为Ⅲ－Ⅳ期者；（2）均进行靶向治疗，并在靶向治疗前、后行DCE－MRI检查、DWI、CT检查； （3）具备EGFR激活突变者；（4）有一处或多处可测病灶者；（5）估计生存时间≥3个月。排除标准：（1）影像学检查资料不完整者；（2）合并严重感染者；（3）合并不可控心脏疾病、高血压者；（4）近30 d内接受过抗EGFR或抗VEGF治疗、化疗、重大手术、放疗者；（5）对研究使用药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 DCE－MRI方法 所有患者均在用药前1周进行基线扫描，治疗3个月后进行复查。医护人员对患者进行屏气及呼吸动作训练。患者均取仰卧位，使用三维快速容积成像序列检查，应用3.0T MR扫描仪及高分辨专用相控阵线圈。检查设置参数为：TE 5.4 ms，TR 80.0 ms，层间距0.5 mm，层厚5.0 mm，矩阵200×130，FOV 44 cm×44 cm～48 cm×48 cm。第1次采集结束后，注入对比剂钆喷酸葡胺（广州康臣药业有限公司），经患者手背静脉，以3 ml／s速率、0.15 mmol／kg用量注入。每次采集时间为15 s，间隔15 s，交替进行，时长共5 min，总计10个动态时相。检查结束后进行图像处理及计算，得出时间－信号曲线类型及强化斜率（SLOPE）、最大强化率（MER）、廓清率（WR）。

1.3.2 DWI方法 所有患者均在用药前1周进行基线扫描，治疗3个月后进行复查。应用3.0T MR扫描仪及高分辨专用相控阵线圈，单次激发回波平面成像（SE－EPI）技术，设置参数为：TE 50.8～67.4 ms，TR 8 000.0 ms，层间距1.0 mm，层厚5.0 mm，矩阵300×130，FOV 44 cm×44 cm～48 cm×48 cm，b值选择0、600 s／mm2。检查过程中嘱患者自由呼吸，扫描结束后进行相关图像处理及计算，测量感兴趣区的ADC值。

1.3.3 靶向治疗 患者口服盐酸埃克替尼（贝达药业股份有限公司）125 mg／次，3次／d，从第1周期的d1开始，治疗周期为21 d；在第1周期的d1～d10，静脉滴注重组人血管内皮抑制素注射液（山东先声生物制药有限公司）15 mg，1次／d，治疗周期为21 d。治疗一直持续到患者病情恶化或出现严重的不可忍受的毒性反应。均治疗3个月以上。

1.3.4 评估方法 DCE－MRI、DWI结果均由2名经验丰富的影像科医师分别阅片。疗效评价按实体瘤疗效评价标准1.1（RECIST1.1）［4］进行，共分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）四种，有效与无效分别为CR＋PR与SD＋PD。并以实体瘤疗效评价标准1.1结果为金标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，DCE－MRI和DWI疗效判断与实体瘤疗效评价标准1.1结果差异性采用McNemar检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DCE－MRI及DWI检查影像学表现 DCEMRI结果显示，治疗前流出型曲线36例，曲线平台型26例，流入型10例；治疗后，流出型曲线22例，平台型曲线41例，流入型曲线9例。DWI结果显示，治疗前肿块呈现高信号，ADC主要为蓝绿色区域。治疗后16例患者肿块出现明显缩小，呈现较高信号，ADC区域为浅绿色或浅黄色；21例患者肿瘤略微缩小，20例患者无明显变化，15例患者直径增大，DWI信号无明显变化。

2.2 DCE－MRI和DWI疗效判断正确率 按照实体瘤疗效评价标准1.1评价疗效，其中有效41例，无效31例。DCE－MRI疗 效 判 断 正 确 率 为87.50%，有效预测值为90.00%，无效预测值为84.38%，Kappa值为0.75；DWI疗效判断正确率为72.22%，有效预测值为78.38%，无效预测值为65.71%，Kappa为0.44。见表1、表2。

表1 DCE－MRI与实体瘤疗效评价标准1.1一致性状况

表2 DWI与实体瘤疗效评价标准1.1一致性状况

2.3 2组患者DCE参数和ADC值差异比较 治疗前后，有效组的SLOPE、MER及WR全部比同期无效组高，且治疗后与本组治疗前比较差异有统计学意义；无效组治疗后的SLOPE、WR全部低于同期治疗前（P＜0.05）；治疗后，有效组ADC值高于本组治疗前及无效组治疗后（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后2组患者DCE参数和ADC值比较

表3 治疗前后2组患者DCE参数和ADC值比较

注：同治疗前比较，1）P＜0.05；与同期的无效组比较，2）P＜0.05

组别 n 时间 SLOPE（%） MER（%） WR（%） ADC值（×10－3mm／s）有效组 41 治疗前 5.42±1.262） 1.32±0.262） 0.52±0.112） 1.28±0.22治疗后 3.74±0.761）2） 1.13±0.161）2） 0.16±0.031）2） 1.55±0.191）2）无效组 31 治疗前 3.28±0.77 0.86±0.14 0.21±0.04 1.26±0.31治疗后 2.61±0.591） 0.81±0.13 0.10±0.021） 1.29±0.23

3 讨论

目前，靶向治疗是晚期NSCLC的主要治疗手段，但在治疗过程中，机体肿瘤生物学及分子学变化先于肿瘤体积形态学变化，故肿瘤细胞死亡时间与肿瘤缩短时间存在一定差异［5］。

DCE－MRI技术是静脉注射造影剂后，对身体选定部位进行连续动态多期间扫描，可反映造影剂在进入循环系统后，在人体组织内达到平衡的一系列过程，还能反映患者肿瘤血管生成、微血管密度等信息［6］。DWI技术是利用人体内水分子的微观运动，其从分子水平对人体内的组织结构、功能情况进行反映［7］。本研究对比2种影像学检查方法疗效判断正确率后，发现DCE－MRI更高，与实体瘤疗效评价标准1.1的判定结果一致性更好。其原因可能与DCE－MRI使用参数为3个，并进行联合判断有助于减少诊断误差；DWI仅使用ADC值单个指标进行判断，且ADC值受b值的大小选择等因素所影响。

药物对肿瘤产生作用后，是肿瘤细胞凋亡、生成受到抑制，肿瘤血供、肿瘤血管表面渗透性也随之发生变化。本研究结果显示，DCE－MRI的参数中除无效组MER、ADC值外，其余参数均与治疗前相比存在差异，且有效组患者变化差异更显著。其原因可能为：肿瘤对靶向治疗的敏感具有差异性，药物对有效组患者的肿瘤细胞刺激更强，更容易导致坏死、凋亡，所以ADC值变化较大；NSCLC进行治疗后，肿瘤细胞凋亡、纤维化、发生炎性反应，导致患者肿瘤血供减少，而纤维化、炎性反应又导致肿瘤强化，故部分DCE参数变化不显著，而有效组、无效组患者的DCE参数差异则显示治疗效果不同导致的肿瘤血流动力学差异。ADC主要反映了水分子在肿瘤细胞中的扩散能力。有效的靶向治疗会消除肿瘤细胞膜的完整性，导致水分子强化扩散能力，从而导致ADC值随之提高；SLOPE与肿瘤灌注和微血管密度有关，随肿瘤细胞凋亡而降低［8］。

综上所述，DCE－MRI和DWI在对NSCLC进行靶向治疗的疗效评估中具有一定价值，其中DCE－MRI与金标准的一致性更好。因为本研究设计只收集了靶向治疗用药前和用药后3个月内数据，下一步还要继续探索，DCE－MRI和DWI技术在评估靶向治疗耐药性方面的作用。