甄子英，黄俊豪，林子川，李劲维

（广东省台山市人民医院心内一科，广东 台山 529200）

随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）等心血管病介入诊疗技术的普 及，对 比剂 肾病 （contrast－induced nephropathy，CIN）的发生率也日益增高，目前已是医源性肾损害的第3大病因和PCI的第3大并发症，特别是在糖尿病合并心肌梗死急诊行PCI患者中的发生率更高［1－2］。CIN可导致糖尿病合并

心肌梗死急诊行PCI患者住院时间延长、治疗费用增加和死亡率上升［3］。研究表明，左卡尼汀和阿托伐他汀钙片在降低CIN发生率和减轻肾损伤方面均有显著效果［4－5］，但左卡尼汀联合阿托伐他汀钙片在干预糖尿病合并心肌梗死急诊行PCI患者CIN方面的效果如何，目前报道较少。本研究拟探讨左卡尼汀联合阿托伐他汀钙片对糖尿病合并心肌梗死急诊行PCI患者CIN的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年6月台山市人民医院心内科收治的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并2型糖尿病患者208例为研究对象。所有患者均在急诊行冠脉造影后进行PCI。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各104例。2组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）既往2型糖尿病诊断明确，诊断标准依据中国2型糖尿病防治指南（2017年版）［6］； （2）符合新发STEMI的诊断，诊断标准和手术适应证符合“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”中的标准［7］；（3）患者血糖达到“中国住院患者血糖管理专家共识”中推荐的标准即符合PCI适应证［8］。排除标准：（1）严重肝、肾功能不全；（2）血液系统疾病、感染性疾病、血栓栓塞性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病；（3）对本研究使用的药物过敏；（4）近2周内使用过对比剂；（5）具有PCI禁忌证患者。

1.3 方法 2组患者使用的对比剂均为碘海醇，等渗非离子型（GE Healthcare Ireland公司，批号JX20150296）。2组患者PCI均由同一组医师完成、采用桡动脉路径。2组患者入院后均即刻给予水化治疗即以0.6 ml／（kg·min）的速度静脉滴注0.9%氯化钠溶液，并持续至PCI术后24 h。对照组入院后立即给予阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字J20070060）80 mg顿服，急诊PCI术后给予阿托伐他汀钙片40 mg／d口服，连续3 d。观察组在对照组的基础上入院后给予左卡尼汀注射液3 g（李氏大药厂有限公司，国药准字H20171294）加入0.9%氯化钠溶液250 ml稀释后连续静脉滴注，1～2 h内滴注完毕。急诊PCI术后继续应用3 d。

1.4 观察指标 统计2组患者CIN的发生率和不良反应发生率。检测2组患者肾功能指标：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、内生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance rate，Ccr）、肾小球滤过率估算值 （estimated glomerular filtration rate，eGRF）。Ccr＝［（140－年 龄）×体 重（kg）］／［0.818×Scr（μmol／L）］，eGRF＝186×（Scr）－1.154×（年龄）－0.203×（0.742女性）；炎性指标：超敏C反应蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）；氧化 应 激 指 标：超 氧 化 物 歧 化 酶 （superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）。CIN的诊断标准：应用对比剂后48 h内Scr水平升高0.5 mg／dl或比基 础 值 升 高25%［4］。SOD和GSH由广州金域医学检验中心协助完成检测。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，采用t检验和配对样本t检验；计数数据采用［n（%）］表示，采用χ2检验。检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组CIN发生情况比较 CIN总发生率为11.5%（24／208），观察组CIN发生率为6.7%（7／104）显著低于对照组的16.3%（17／104），差异有统计学意义（χ2＝4.710，P＝0.030）。

2.2 2组肾功能指标比较 在术后48 h时，观察组的BUN和Scr浓度均明显低于对照组，Ccr和eGRF均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者肾功能指标比较

表2 2组患者肾功能指标比较

注：与同组术前比较，1）P＜0.05

BUN（mmol／L）Scr（μmol／L）Ccr（ml／min）组别 n eGRF［ml／（min·m2）］术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h对照组 104 5.7±1.2 6.6±1.31） 79.3±10.6 87.5±11.31） 76.7±15.2 65.2±16.81） 81.3±16.3 72.1±18.11）观察组 104 5.9±1.4 6.2±1.5 81.0±11.9 83.4±12.1 74.2±13.4 70.5±15.0 80.9±14.6 77.2±15.4 t值 1.106 2.055 1.088 2.525 1.258 2.400 0.186 2.188 P值 0.270 0.041 0.278 0.012 0.210 0.017 0.852 0.030

2.3 2组患者炎性指标及氧化应激指标比较 在术后48 h时，观察组的hs－CRP浓度显著低于对照组，SOD和GSH的浓度则显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组炎性指标及氧化应激指标比较

表3 2组炎性指标及氧化应激指标比较

注：与同组术前比较，1）P＜0.05

hs－CRP（mg／L）SOD（U／ml）组别 n GSH（U）术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h对照组 104 4.8±1.6 11.0±1.71） 55.8±7.3 63.2±8.51） 3.6±1.0 4.1±1.11）观察组 104 5.0±1.5 10.2±1.91） 56.6±7.9 66.5±9.11） 3.7±1.2 4.6±1.31）t值 0.930 3.200 0.759 2.703 0.653 2.994 P值 0.354 0.002 0.449 0.008 0.515 0.003

2.4 2组患者不良反应比较 对照组3.8%（4／104）患者出现肝酶升高。观察组4.8%（5／104）患者出现肝酶升高，1.9%（2／104）出现恶心，不良反应总发生率为6.7%（7／104）。2组出现不良反应者在术后7 d均恢复正常。2组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2＝0.987，P＝0.321）。

3 讨论

本研究患者的CIN总发生率为11.5%（24／208），与赵蓉等［2］报道10.0%类 似，但远高 于CIN总发病率（3.0%），其原因可能是： （1）糖尿病可引起微血管病变和血管舒张功能紊乱，进而导致肾小球硬化、肾小球基底膜结节性或弥漫性增厚、系膜增生等病变，当对比剂到达肾脏时，可引起血管过度收缩［9］。 （2）2型糖尿病患者抗氧化能力受损，清除氧自由基能力变弱，从而导致2型糖尿病患者更容易发生CIN［10］。

在本研究中，与术前相比，对照组患者术后48 h的BUN和Scr浓度均有不同程度的升高，Ccr和eGRF则有不同程度的降低，提示对照组的肾功能均有不同程度的损伤，其原因可能是： （1）高渗透性和高粘度的对比剂可导致肾小管流速和肾髓质血流减慢，也可导致尿酸盐重吸收和Tamm－Horsfall蛋白分泌增加而阻塞肾小管，最后可导致肾髓质缺血缺氧，进而损伤肾功能［11］。（2）对比剂有细胞毒性，可直接损伤肾小管和血管内皮细胞而导致空泡形成，线粒体功能受损和细胞凋亡［12］。（3）对比剂可引起氧化应激损伤和炎症反应，其可减少NO生成，增加氧自由基和促炎性因子等生成使肾血管收缩，从而使用肾髓质和肾小管上皮缺血缺氧，进而损伤肾功能［13－14］。在术后48 h时，观察组患者的BUN和Scr浓度均显著低于对照组，Ccr和eGRF均显著高于对照组，提示左卡尼汀联合阿托伐他汀钙片可减轻STEMI合并2型糖尿病行PCI患者的肾损伤，原因可能是：（1）氧化应激损伤和炎症反应在CIN发生发展中起重要作用［15］，而观察组的氧化应激损伤和炎症反应均明显轻于对照组； （2）阿托伐他汀可下调血管紧张素受体，减少内皮素合成，改善血管舒张因子和收缩因子比例失调，进而减少对比剂引起的肾血管收缩和缺血，同时也可减少微血栓形成，减轻肾小球及肾小管缺氧缺血状态，改善肾脏血流灌注和保护血管内皮功能［16］。左卡尼汀则可通过调节辅酶A和线粒体内脂酰辅酶A的比例等途径增加肉碱合成，减少游离脂肪酸等有害物质堆积，改善肾脏细胞的能量代谢，提高细胞对缺血缺氧的抵抗力［17］。左卡尼汀与他汀类药物有协同效应［18］。

hs－CRP与CIN密切相关，也是CIN独立危险因素之一［19］。2组患者术后48 h的hs－CRP浓度均显著高于术前，这可能与PCI导致的创伤后炎症反应和对比剂引起的炎症反应有关。SOD和GSH均可以清除氧自由基，是体内具有抗氧化作用的酶，也是反映机体氧化应激的灵敏指标［20］。2组患者术后48 h的SOD和GSH浓度均显著高于术前，这可能与左卡尼汀和阿托伐他汀钙片均有抗氧化应激作用有关［19，21］。在术后48 h时，观察组患者的hs－CRP浓度显著低于对照组，SOD和GSH的浓度则显著高于对照组，提示观察组患者的炎症反应及氧化应激明显轻于对照组，其原因可能是： （1）阿托伐他汀钙片可抑制核因子κB、Rho蛋白异戊二烯化、内皮黏附因子表达，增加NO生物利用度和减少氧自由基生成，进而抑制氧化应激和降低炎症反应［16，22］； （2） 阿托伐他汀钙片可下调血管紧张素AT1受体表达和抑制Rac1介导的NADPH氧化酶活性，降低过氧化物酶和丙二醛水平，从而抑制超氧自由基等产生和增加SOD的活性［23］。（3）左卡尼汀可通过上调细胞膜表面糖皮质激素受体的活性、抑制c－jun氨基末端激酶活性、改善T细胞亚群及Th1／Th2细胞亚群等机制，清除酰基，抗自由基损伤，减少炎性因子合成及释放，从而减轻患者炎症反应及氧化应激程度［24］。

综上所述，左卡尼汀联合阿托伐他汀钙片可降低STEMI合并2型糖尿病行急诊PCI患者的CIN发生率，同时可减轻肾功能损伤、炎症反应及氧化应激反应。