闫宁 吴家红

2017 年 6 月 26 日，国家卫生计生委办公厅发布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，该规范更强调对肝癌高危人群的筛查、早期诊断及早期治疗，首次推出了中国肝癌临床分期和治疗路线图；重视综合治疗，引入了循证医学证据级别，以发表的重要文献为依据进行治疗推荐，强调以人为本，对于晚期原发性肝癌患者，在对症支持治疗的基础上增加姑息治疗和心理疏导，高度重视患者的生活质量[1]。但临床实践中，由于原发性肝癌病情发展快、5年生存率低、起病初期无明显特异性症状，大多数患者疾病确诊时已发展到中晚期[2]，多采用肝动脉化疗栓塞术（TACE），虽明显提升了其带瘤生存期，但“谈癌色变”，尤其是肝癌，更容易诱发患者恐惧、焦虑、抑郁、回避等消极情绪，降低治疗配合度，严重影响其生活质量，甚至产生自杀倾向[3-4]。乐观作为心理健康的一种保护性因素，能一定程度缓冲肝癌介入术后患者心理应激反应，减少患者的心理压力和愤怒[5]。因此，笔者分析原发性肝癌TACE患者乐观倾向的影响因素，为提高其生活质量提供数据参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

将2018年1月—2020年1月我院收治的220例原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术患者作为调查对象，纳入条件：符合原发性肝癌诊断标准[6]，且经临床病理学检查确诊；具备放射性介入治疗适应证；预计生存时间超过6个月；具备正常意识与表达能力；研究经医院伦理委员会批准通过，且取得患者知情同意。排除条件：精神疾病；存在其他脏器严重病变；入组前存在抑郁症。其中男135例，女85例。年龄50~72岁，平均62.80±5.30岁。

1.2 调查内容

收集患者性别、年龄、婚姻状况、文化水平、支付方式、个人月收入、疾病认知水平、并发症种类、负性情绪以及家庭支持等资料。

1.3 调查工具

（1）乐观倾向：采用生活定向测验修订版(LOT-R)评定患者的乐观倾向，该量表共6个条目,采用0 ~4分计分法，总分0~24分，得分越高表示患者乐观倾向越高。量表Cronbach’s α系数为 0. 82。

（2）应对方式：采用医学应对问卷（MCMQ）与肝癌患者自身的特点进行结合，对肝癌医学应对方式调查问卷进行修订，包括两种应对方式，正性应对（8个条目）以及负性应对（12个条目），前者包括积极面对（8~32分），后者包括屈服（5~20分）与回避（7~28分），评分越高则提示患者对于该种应对选择倾向度越明显，正性与负性应对方式表现为负向关系[7]。

（3）负性情绪：采用正性负性情绪量表（PANAS）对患者的负性情绪状况进行评价，正性条目为10条，负性条目为10条，各个条目应用Likert 6级评分，分别为1~6分。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析；多因素分析采用多元线性回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术患者乐观倾向的单因素分析

单因素分析显示，年龄、文化水平、月收入、支付方式、疾病认知水平、负性情绪、家庭支持、应对方式是影响肝癌放射性介入术后乐观倾向的相关因素（P<0.05），见表1。

表1 原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术患者乐观倾向的单因素分析（分）

2.2 原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术患者乐观倾向的多元线性回归分析

以乐观倾向评分为因变量，年龄、文化水平、月收入、支付方式、疾病认知水平、负性情绪、家庭支持、应对方式为自变量，纳入多元线性回归模型，结果显示，文化水平、负性情绪与疾病认知水平是影响肝动脉化疗栓塞术患者乐观倾向的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术患者乐观倾向的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 原发性肝癌TACE患者乐观倾向的影响因素分析

多元线性回归分析显示,文化水平、负性情绪与疾病认知水平是影响原发性肝癌TACE患者乐观倾向的独立危险因素。分析原由，文化水平较低的患者，其自身对于疾病知识的获取意愿较低，加之疾病知识的获取途径少，自身理解能力弱，因此在遇到疑惑时无法及时通过查阅资料进行解答，自我认知较差，容易出现消极应对情绪[8-9]。

在原发性肝癌治疗的初期，患者相对持有较高的乐观倾向，对于医护人员提出的意见能够以正性、积极的态度对待，具备较高的治疗与护理配合度，而随着疾病症状的加重，或出现多种并发症，患者对疾病的治疗信心与积极性减弱，消极情绪逐渐加重，疾病治疗依从性降低[10-11]。研究表明, 人格乐观倾向者具有自我完善的内在潜能，抵御心理疾患，改变患者对疾病的理解和认知，更好地配合治疗。这就提醒我们应积极培养患者乐观性格，在创伤中获得更多成长，减轻心理感受负担[12-13]。

3.2 肝癌放射性介入术后心理干预

由心理学专家、介入科工作年限高的护士与心理治疗师各1名组成心理干预小组。干预前的培训由心理治疗师负责，干预过程交给护士完成，连续进行4周，每周1次，每次30 min为宜。 干预形式：住院时可进行面对面心理指导，出院后可来门诊就诊或采用电话指导。干预内容：采用积极心理学专家Seligman提出的经典积极心理疗法，即你的最好时光；感恩行动；应用你的力量。

（1）应用你的力量：原发性肝癌病死率在我国致死性恶性肿瘤中排第 2 位[13]，TACE 的临床疗效已得到认可，特别是病灶 ＜3 cm的瘤体疗效较好[14]。将化疗药物直接通过所属动脉注入瘤体组织，能显著缩小肿瘤，减轻疼痛感，且操作简易，安全可行。护理人员采用共情思维、换位思考，主动与患者及其家属沟通，打造比较轻松的沟通氛围，尽量以生活中的话题为主，使其缓解对住院治疗的恐惧，使护患关系和谐，增强信任感。术前为患者及家属介绍TACE 治疗法、重要意义及安全性,告知术中需要配合的动作，术后引起的不良反应以及处理方式。为患者发放病友日记，使其记录治疗中的点点滴滴。加强人文关怀：由于手术采用局部麻醉，整个手术过程中患者都是清醒的，为了避免紧张焦虑的心情可多与患者聊天，主动询问患者的感受；做麻醉时可握住患者的手，使其感受到来自护理人员的关心，避免产生紧张恐惧心理；播放患者喜欢的音乐；采用同伴教育，与病友增强沟通交流，分散自身注意力，调动患者积极向上的乐观情绪。

（2）感恩日记干预：TACE 术中在栓塞肿瘤供血血管的同时，正常肝组织也供血中断而出现缺血与缺氧，诱发或加重肝细胞坏死，产生的毒素以及化疗药物协同作用致肝功能受损。加上，肿瘤周围的非靶区也会进入一部分化疗药物，造成正常肝细胞受损[15]。而大部分患者对介入治疗有极高的期望值，而术后发生的各种不适感、疼痛以及药物的副反应，对预后的过于担心以及产生的住院费用等都会使其产生严重的焦虑、压抑等负面心理。①护理人员告知患者如何进行自我减压，如深呼吸、放松疗法、轻松瑜伽、八段锦等；②指导其书写心理日记，指导患者睡前写下当天发生的3件令人愉悦的事情。这些事情并不需要很大，只要是生活中的事即可，例如“今天太阳很温暖，我去晒太阳时也感受到了这份温暖”“医生夸奖我今天的表现很好”，每周都对这样愉悦的事情进行回顾；③写一封感谢的信致感激的人，并且大声读给他听，或以电话、短信或微信的方式使其知道，帮患者回顾美好的记忆。

（3）你的最好时光：指导患者每天做一件自己想做未做的事，例如拉二胡给同一个病房的病友听；将自己手术治疗的经历讲给同样疾病的患者听，为其分享治疗中的经验；学习一项新技能，如练习书法，使家属不再因为过多的陪伴而影响正常工作。护士查房时主动询问患者有无不适、是否需要帮助，尽量满足其需求，使其保持稳定的情绪，提升患者的信任度与安全感，从而使其能主动配合治疗。根据患者自身的文化程度、理解能力以及家庭背景，为其开展个性化宣教，包括发放健康宣传手册、一对一讲解等，使患者的疾病认知度提高，降低应激反应，使其接受现实，珍惜眼前时光，勇敢积极地面对病痛[16]。

综上所述，TACE患者消极应对主要受到患者文化水平、负性情绪与疾病认知水平的影响，医护人员需针对性开展健康教育，提升患者疾病认知度，缓解负性情绪。