韩智 刘东伟 王沛 姚武

血液透析是慢性肾病患者最重要的治疗手段，通过透析能有效排出机体代谢产物及毒素，改善患者生存状况及临床症状，降低患者病死率[1]。随着血液透析时间的延长，患者血浆中蛋白质流失，导致患者发生营养不良[2]。另外，长时间的血液透析使患者甲状腺旁腺功能亢进，从而引起高磷血症，导致血管钙化，增加患者死亡风险[3]。研究指出[4]，血液透析患者营养不良及高磷血症是导致患者死亡的危险因素。目前，加强患者饮食干预，合理应用磷结合剂及控制饮食摄入磷是预防血液透析患者营养不良及高磷血症的重要措施[5]。既往主要由责任护士对血液透析患者实施营养指导，由于责任护士对营养知识掌握不够全面，因而对患者实施营养干预时不够全面[6]。为更好地对慢性肾病患者实施营养干预，本研究引入营养师参与到慢性肾病血液透析患者营养管理中，形成了医护-营养师一体化综合管理模式，提高了患者营养管理效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1—12月慢性肾病血液透析患者90例为研究对象，纳入条件：符合《肾内科学》中对慢性肾病诊断标准；患者血液透析时间>3个月，每周透析次数≥1次；年龄18~72岁；患者入组时意识清晰、无认知及沟通障碍；患者对本次研究知情，并愿意配合。排除条件：合并全身性感染；合并不稳定心力衰竭、心绞痛；肠内、肠外营养支持；合并进食障碍；合并甲状腺功能亢进或恶性肿瘤；合并精神障碍或老年痴呆症。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组与对照组，每组45例。观察组中男25例，女20例；年龄25~72岁，平均54.22±3.42岁；病程1~3年，平均2.02±0.78年；疾病类型：糖尿病肾病24例，高血压肾病12例，原发性肾小球肾病9例。对照组中男24例，女21例 ；年龄25~73岁，平均54.37±3.48岁；病程1~3年，平均2.12±0.72年；疾病类型：糖尿病肾病23例，高血压肾病11例，原发性肾小球肾病11例。两组患者性别、年龄、病程、疾病类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

1.2.1 对照组 行常规性饮食指导，即由责任护士向患者发放血液透析饮食健康知识宣教手册，并向患者讲解血液透析期间饮食原则、合理饮食重要性，指导患者每日磷摄入量为800~1000 mg，禁止进食坚果类、蛋黄类、干豆类等高磷食物，指导患者多进食膳食纤维及易于消化的食物（以动物蛋白为主），同时注意饮水量，当患者每小时尿量少于50 ml时，饮水量为前1 d的尿量+500 ml，每周组织患者集中进行1次健康宣教。

1.2.2 观察组 在对照组基础上应用医护-营养师一体化综合管理模式实施干预，具有措施如下：

（1）组建医护-营养师一体化团队：包括主治医师1名、主管护师2名、获得营养资格证书的营养师2名。由医护-营养师一体化团队根据每位患者营养状况及饮食结构为患者制订个体化营养指导方案，干预时间为3个月。

（2）营养知识宣教：由医护-营养师一体化团队设计血液透析患者“饮食营养知识调查问卷”及“高磷血症相关知识调查问卷”，在血液透析前发放给患者，让患者现场填写，填写完毕后当场回收。医护-营养师一体化团队根据患者问卷调查情况，了解其营养知识及高磷血症知识掌握情况，在患者血液透析完毕后组织患者进行针对性知识宣教。由医护-营养师一体化团队设计《血液透析饮食营养管理手册》及《高磷血症预防指南》，让患者在血液透析间歇期详细阅读手册及指南，手册内容主要针对常见食物营养成分、食物正确的搭配方法、食物正确烹饪方法、每日摄入食盐的含量、各种食物量具使用方法等；指南内容包括高磷血症危害、常见的高磷食物、合理使用磷结合剂等相关知识，并指导患者阅读后做好相关标记。

（3）营养成分表：患者首次血液透析后，由营养师将《中国食物成分表》发放给患者，指导患者根据食物成分表中动物肉相关蛋白质及谷物、薯类、蔬菜水果、奶类肉蛋类磷含量合理搭配食物，建议选择低磷/高蛋白比值的食物。

（4）饮食日记：由责任护士指导患者填写饮食日记，日记内容包括患者年龄、日期、日需能量、用餐及用量、标准体重控制、血红蛋白水平等。责任护士指导督促患者填写，告知患者及其家属正确进行食物热量换算，正确计算自己每日所需热量，分析食物成分，包括一日三餐、零食水果、加餐的食物及份量。以患者及其家属为主导，每次用餐后根据饮食日记中食物与血红蛋白及钙磷平衡的关系寻找适合患者的饮食方案，既可增加患者营养，也可避免发生高磷血症。饮食日记于患者下次血液透析时带回医院，由医护-营养师一体化团队根据患者饮食日记为患者指出其饮食中存在的不足，并制订干预措施。

1.3 观察指标

（1）饮食知识：应用自拟的“血液透析患者饮食知识调查问卷”进行评价，问卷包括钙磷摄入知识（5个条目）、蛋白质摄入知识（5个条目）、液体摄入知识（5个条目）等方面评分，每个条目赋值1~4分，每维度评分为5~20分，分值越高提示患者饮食知识评分越高。

（2）营养成分：比较两组血清总蛋白、血红蛋白（Hb）及患者整体营养状况主观评估(PG-SGA)评分。PG-SGA包括疾病和年龄、体格检查、体质量丢失、代谢应激等内容，总评分0~35分，分值越高提示营养状况越差。

（3）血磷水平：记录两组干预前后血钙、血磷及钙磷乘积水平。

（4）记录两组营养不良、高磷血症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后饮食知识评分比较

干预前两组钙磷摄入知识、蛋白质摄入知识、液体摄入知识等方面评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组钙磷摄入知识、蛋白摄入知识、液体摄入知识等方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组干预前后饮食知识评分比较 （分）

2.2 两组干预前后营养状况比较

干预前两组血清总蛋白、Hb及PG-SGA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组血清总蛋白、Hb评分均高于对照组，PG-SGA评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组干预前后营养状况比较

2.3 两组干预前后血磷水平比较

两组干预前血磷、钙磷乘积水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组血磷、钙磷乘积水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组干预前后血磷水平比较

2.4 两组营养不良及高磷血症发生率比较

观察组营养不良、高磷血症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组营养不良及高磷血症发生率比较

3 讨论

3.1 医护-营养师一体化综合管理模式对慢性肾病血液透析患者饮食知识的影响

维持血液透析患者由于饮食知识缺乏，导致患者蛋白质摄入不足或磷摄入过多而引起营养不良或高磷血症[7]。理论上增加患者食物蛋白质摄入及减少食物中磷的摄入将有助于改善患者营养状况，降低患者高磷血症发生率[8]。研究指出[9]，饮食干预是改善患者营养状况及控制血磷的重要方法。然而，常规性饮食干预内容复杂、繁琐，导致患者难以理解而影响干预效果。本研究为提高维持血液透析患者饮食知识，在医师-护士责任制的护理模式基础上引入了营养师对患者实施专业化营养指导，结果显示，干预后观察组钙磷摄入知识、蛋白质摄入知识、液体摄入知识等方面评分均高于对照组（P<0.05），表明医护-营养师一体化综合管理模式可提高维持血液透析患者饮食知识水平。考虑可能由于医护-营养师一体化综合管理模式注重团队合作、追踪及信息反馈，营养师对患者进行饮食分析后指出患者存在的问题，并由责任护士及主治医师与营养师共同将问题反馈给患者及其家属，并在患者血液透析间歇期每周对患者追踪1次，与患者就饮食方面问题加强了沟通，并对患者实施个体化饮食指导，从而提高了患者饮食知识水平[10-12]。

3.2 医护-营养师一体化综合管理模式对慢性肾病血液透析患者营养状况的影响

营养不良是维持性血液透析患者常见的并发症，而营养不良的发生主要与患者饮食营养知识缺乏有关[13]。传统营养教育仅限于宣传资料的发放及口头健康宣教，缺乏针对性，因此，导致大部分维持性血液透析患者缺乏营养相关知识，随着血液透析时间的延长，导致患者营养状况越来越差[14]。本研究结果显示，干预后观察组血清总蛋白、Hb及PG-SGA评分较对照组明显改善（P<0.05），且观察组营养不良发生率低于对照组（P<0.05），表明医护-营养师一体化综合管理模式能有效改善慢性肾病血液透析患者营养状况。这是由于医护-营养师一体化团队在患者血液透析前充分评估了患者对营养知识的掌握程度，并根据患者掌握程度对其实施针对性营养宣教，提高了患者营养知识[15]。另外，通过向患者发放“血液透析饮食营养管理手册”“中国食物成分表”及指导患者填写饮食日记，让患者更好地了解蛋白质摄入的重要性及正确的饮食方式，因此，可有效改善患者营养状况[16]。

3.3 医护-营养师一体化综合管理模式对慢性肾病血液透析患者血磷水平的影响

高磷血症是我国血液透析患者常见的并发症，主要与患者饮食知识缺乏导致食物中磷摄入过多有关[17]。钙磷结合剂在一定程度上能降低患者血磷水平，但也会引起血钙升高，而饮食干预是目前预防及治疗血液透析高磷血症的重要性措施[18]。本研究结果显示，观察组干预后血磷、钙磷乘积水平低于对照组（P<0.05），且高磷血症发生率低于对照组（P<0.05），表明医护-营养师一体化综合管理模式能有效改善血液透析患者血磷水平。医护-营养师一体化团队通过向患者发放“高磷血症预防指南”让患者更好地掌握饮食相关知识，让患者根据磷/蛋白质的比值选择高蛋白低磷的食物，在避免过度摄入磷的同时保证患者蛋白质摄入量，从而满足患者营养需求，降低血磷水平[19-20]。

总之，医护-营养师一体化综合管理模式可提高慢性肾病血液透析患者饮食知识，提高患者血磷控制水平，改善患者营养状况，降低高磷血症的发生率。