董 晋，武瑞杰

（山西大学 体育学院，山西 太原 030006）

帕金森病（parkinson disease,PD）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病［1］，患者常常表现为动作迟缓、静止性震颤、肌强直、步态障碍等运动症状［2-3］，以及认知情绪障碍、睡眠及二便异常、疼痛和疲劳等非运动性症状［2-4］。据报道，我国65岁以上人群总体患病率为1 700/10万［5］。目前临床上治疗轻中度PD患者主要以药物为首选，但其长期疗效不稳定［3］，而运动锻炼可增强其药物疗效时间，对患者的运动能力、生活质量起着很好的改善作用，可贯穿于PD患者的始终［4］。因此，对于轻中度PD患者应鼓励其参加体育运动，提高自身活动能力及平衡能力［4］。

舞蹈作为一项与音乐结合的有氧运动，以其所具有的易学性、强度小、趣味性强等特点深受老年人群喜爱［6］，在运动时通过明显的节奏变化可改善异常的肌张力、减少其肌肉痉挛、刺激所需运动应答，提高其软组织弹性［6］，还可预防骨质疏松［7］，此外，梦圆［8］研究表明外在节律性刺激（如：音乐）可通过修复PD患者内部时钟，促进多巴胺释放，从而使患者的运动能力得到良好的改善。舞蹈疗法作为一种集听觉、视觉、运动能力为一体有氧运动，能较好满足轻中度PD患者要求［9］。在帕金森治疗中2001年美国纽约布鲁克林帕金森病组织首次将音乐与舞蹈融入帕金森病的治疗中并且与马克莫里斯舞团创建了舞动帕金森项目［10］。随后相关学者便针对舞蹈治疗帕金森展开了广泛研究［11-20］，目前研究表明联合音乐的多种舞蹈运动 如：广场舞［16］、Tango［13-15、18-19］、Irish［17］等都可以作为改善PD患者的有效手段。但在提高PD患者的运动、平衡、认知功能等方面效果不一，因此为进一步证实舞蹈运动对PD患者影响，本文通过收集国内外已有的相关研究对其进行定量的meta分析，为改善PD患者提供更加合理的科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

本文检索的数据库包括中国知网（CNKI）、万方、PubMed、Web of Science、Embase。通过舞蹈、运动、帕金森等关键词进行检索，中文检索的文献为核心期刊，检索年限为数据库建设至今，最后一次检索的时间为2020年11月30日。其中中文数据库检索关键词为“运动”“帕金森”“舞蹈”；英文数据库检索关键词为“Dance”“Parkinson disease”“Physical”“movement”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1）研究设计为随机对照实验 （Randomized Controlled Trial，RCT）。

2）实验人群为患有轻度或中度的帕金森患者，具备基本运动能力，选取方法为根据Hoehn and Yahr（H&Y）临床分级评定法（共Ⅴ级），选取Ⅰ～Ⅳ期的PD患者（如表1），Ⅴ为不能自己独运动需要别人帮助。

表1 纳入文献基本特征

3）干预措施为舞蹈运动，对照组为常规药物治疗或其他运动治疗。

4）结局指标：①运动能力：美国帕金森综合评分量表Ⅲ（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale PartⅢ，UPDRSⅢ）；②平衡能力：Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、起立-行走计时测试（The Time Up & Go Test，TUG）；③步行能力：6min步行测试（6-minutes walking test，6MWT）；④生存质量：帕金森生存质量量表（The 39-item Parkinson’s Disease Questionnaire，PDQ-39）；⑤认知功能：蒙特利尔认知功能评定量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）。

1.2.2 排除标准

1）非随机对照实验；2）干预方式为舞蹈和其他运动联合干预的文献；3）帕金森合并其它疾病文献；4）会议、综述以及重复报道文献。5）数据缺失未联系到通讯作者的文献。

1.3 数据提取

对纳入本研究的文献分别交由两名研究人员独立进行阅读,并提取相应的结局指标，最终进行比较和讨论，出现分歧若不能解决时邀请第3名研究人员来介入处理。提取文章信息包括:第一作者、发表年限、被试基本情况（年龄、性别、人数）、干预措施及时间、结局指标。如有数据缺失尽可能联系通讯作者获得。

1.4 统计学分析

使用Revman 5.3软件对提取数据进行分析，依据Cochrane手册选择加权均数差（Weight Mean Difference，WMD）和95%置信区间（Confidence Interval，CI）对连续性变量的结局指标进行合并分析。在异质性分析中，若p>0.05或，I2<50%，则认为多个同类研究无明显异质性；若p<0.05或，I2>50%，则认为多个研究合并结果有明显异质性，并进行亚组分析和敏感性分析，必要时进行Meta回归分析。

2 结果与分析

2.1 文献筛选结果

本次研究共检索文献5 948篇，进行筛选后最终纳入meta分析共有10篇RCT文献。

2.2 纳入文献特征

本次最终纳入10篇RCT文献，且都为期刊已发表论文，其中被试总人数328人（干预组168人，对照组160人）。

2.3 meta分析结果

2.3.1 纳入研究质量评价

本研究共纳入10篇随机对照实验，使用Cochrane风险评估工具（图2）共7项对纳入的文献进行方法学质量评价。在随机序列方面10篇［11-20］都为低风险；分配隐藏有2篇［15,17］低风险、其他8篇［11-13，16，18-20］为不确定性；测量者 盲法有5篇［11，13，15，17，20］为不确定性、其他［12，14，16，18-19］为高风险；结果评估盲法有3篇［14，16，18］低风险、1篇［20］为不确定 性、其他［11-13，15，17，19］为高风险；结 果数据不完整上10篇［11-20］都为低风险；选择性报告7篇［11-13，16-18，20］低风险、3篇［14-15，19］不确定性；其他偏倚2篇［12，20］低风险、8篇［11，13-19］不确定性。Jadad评分（表1）显示其中高质量（≧5分）文献有2篇［12，15］，中等质量（3～4分）文献8篇［11，13-14，16-20］，低质量（≦2分）文献为零。因此，本研究纳入文献总体质量较高，meta分析结果具有可信度。

图2 风险偏倚图

2.3.2 舞蹈干预对轻中度帕金森（PD）患者运动能力的影响

在纳入的10篇文献中有7篇文献采用了UPDRSⅢ做为运动能力的评价指标（图3），共涉及患者208例（T=106，C=102），异质性分析显示p<0.000 01，I2=92%，异质性较大，使用随机效应模型进行分析，结果表明舞蹈干预能够有效改善患者的运动能力，与对照组相比具有显著性差异MD=-5.63，95%CI（-9.70，-1.55），p=0.007。

图3 舞蹈干预对PD患者运动能力影响

为探讨异质性来源，采用敏感性分析发现，单独剔除某一篇研究对整体结局指标较小，meta分析较为稳定，为进一步探讨异质性来源，从干预周期、运动时间、运动频率以及被试年龄4个方面来进行亚组分析（如表2所示）。结果显示，干预周期、运动时间和运动频率对异质性均无显著性影响，而被试年龄在异质性上却存在较大差异，因此推测被试年龄是较为明显的异质性来源，且具有统计学意义。

表2 运动能力亚组分析表

2.3.3 舞蹈干预森（PD）患者平衡能力的影响

在纳入的10篇文献中，有7篇文献测量了PD患者的平衡能力，其中采用BBS作为评价指标的有5篇，采用TUG作为评价指标的有6篇。

舞蹈干预对轻中度帕金森（PD）患者BBS影响（图4）：纳入5篇文献共涉及患者113例（T=58，C=55），异质性分析无异质性（p=0.56，I2=0%），使用固定效应模型分析显示MD=4.77，95%CI（3.56，5.99），p<0.000 01，表明干预后舞蹈运动能够提高PD患者BBS的评分能力，因此舞蹈运动能够在一定程度改善患者的平衡能力，并且具有非常显著性差异（p<0.000 1）。

图4 舞蹈干预对PD患者BBS影响

舞蹈干预对轻中度患者帕金森患者（PD）TUG影响（图5）：纳入的6篇文献共涉及患者145例（T=76例，C=69），异质性较大（p=0.02，I2=61%），使用随机效应模型分析显示MD=-1.89，95%CI（-3.22，-0.56），p=0.005，差异具有显著性意义。为了解异质性来源采用敏感性分析发现，在剔除Hackney（2009）文献后异质性为零（p=0.93,I2=0），使用固定效应模型分析显示MD=-1.32,95%CI（-2.11，-0.53），p=0.001，同样具有显著性差异，因此舞蹈干预对于改善降低PD患者TUG成绩具有显著性差异。

图5 舞蹈干预对PD患者TUG影响

为了解释异质性的来源，对Hackney文献进行全文阅读后，发现其干预周期［17］与其他研究［9-12,18］存在较大差别，因此推测干预周期是导致其异质性的主要来源之一。

2.3.4 舞蹈干预对PD患者6MWT步行能力影响

在纳入的10篇文献中有3篇文献评价了PD患者的6min步行能力（图6），共涉及患者106例（T=52，C=54），异质性较大（p=0.06，I2=65%），采用随机效应模型进行分析，结果表明舞蹈干预能够有效改善PD患者步行能力，差异具有显著性意义MD=46.48，95%CI（18.39,74.56）,p=0.001；为了解异质性来源采用敏感性分析发现，在剔除David Marchant（2010）文献后异质性明显变小（p=0.22,I2=32%），使用固定效应模型进行分析，结果同样具有显著性差异，MD=62.90,95%CI（43.88，81.93），p<0.000 01，因此在改善PD患者6MWT步行能力方面舞蹈干预具有很好效果。

图6 舞蹈干预对PD患者6MWT步行能力影响

为了解释异质性的来源，对David文献进行全文阅读后，发现其干预周期较小［11］，与其他研究［13,17］存在较大差别，因此推测干预周期是导致其异质性的主要来源之一。

2.3.5 舞蹈运动对轻中度PD患者生存质量的影响

在纳入的9篇文献中有5篇文献采用了PDQ-39作为PD患者生存质量的评价指标（图7），共涉及患者110例（T=61，C=49），异质性较小（p=0.29，I2=20%），使用固定效应模型进行分析，结果表明舞蹈干预能够显著改善PD患者的生存质量，且与对照组相比具有显著性差异，MD=-8.33，95%CI（-9.25，-7.14），p<0.000 01。

图7 舞蹈干预对PD患者生存质量影响

2.3.6舞蹈运动对轻中度PD患者认知功能的影响

在纳入的9篇文献中有3篇文献采用了MoCA作为PD患者认知功能的评价指标（如图8），共涉及患者126例（T=67，C=59），无异质性（p=0.40，I2=0%），使用固定效应模型分析显示MD=1.75，95%CI（0.80，2.70），p=0.000 3，表明实验干预后能够对PD患者的认知功能产生显著性差异。

图8 舞蹈运动对PD患者认知功能影响

3 讨论

3.1 舞蹈运动对PD患者治疗效果分析

物理疗法现在被正确地认为是治疗PD患者的重要组成部分，是药物治疗和功能手术的重要补充［21］。越来越多研究表明，运动锻炼在改善老年人神经退行性疾病和患者的生活质量方面有积极的作用［11，14，17，20，22］。目前运动干预手段主要有 太极拳、慢跑、舞蹈和渐进抗阻训练［4］,与其他运动相比舞蹈作为一项运动和音乐相结合的项目［6］，不仅能改善轻中度PD患者的运动症状［11-12］，而且对于PD患者的非运动症状也起到一定的积极作用［11,14,16-18］，特别是在改善患者的认知功能方面具有显著作用［16,23］。在舞蹈运动过程中，外部音乐刺激可促使患者神经递质的释放［8,10］，增强其运动记忆，提高平衡和认知功能［10］。在认知功能方面现有研究多集中于对PD患者的额叶和基底神经节功能方面的研究，并且已经证实了舞蹈运动对该区域的干预效果［24-26］。

3.2 舞蹈运动对PD患者运动症状的影响

在运动能力方面，PD患者早期会出现运动迟缓、肌肉僵硬等症状［2,4］，而在频繁变换的动作的舞蹈运动中，不仅能够使患者充分活动身体各部位肌肉，而且还可使其神经系统持续保持活跃状态，从而增强其组织协调能力［10］。本研究所纳入的7篇文献中meta分析后表明，能够有效增强PD患者的运动能力（p=0.007），且如图3所示，UPDRSⅢ平均得分提高了5.63分，改善结果较为显著。但在其异质性检验中存在较大异质性（I2=92%），原因在亚组分析中显示与被试者年龄有关，因此需谨慎进行结果解释。

在平衡能力方面，纳入文献分析后两项指标都具有显著性差异，表明舞蹈运动对于改善PD患者的平衡能力具有明显效果。原因可能是舞蹈运动中存在着大量转身、侧身、前进以及后退等动作需要患者不断变化步伐以及调整重心才能较好控制身体［10］。但在异质性检验中TUG（起立-行走计时测试）却存在较大异质性（I2=61%），敏感性分析后可能与干预周期［19］有关,因此需谨慎进行结果解释。

在步行能力方面，合并文献分析后，舞蹈运动对于PD患者步行能力的改善具有较大作用。但异质性较大（I2=65%），敏感性分析后，异质性降低（I2=32%），结果同样具有统计学差异（p<0.000 01）,原因可能与干预周期［13］（2周）较小有关,从而影响了整体稳定性，因此仍需谨慎进行结果解释。

3.3 舞蹈运动对PD患者非运动症状的影响

生存质量也是反应患者是否健康的一个重要指标，其被定义为“疾病或疾病的不良反应通过患者的感知及自我评价对其生活带来影响”［27-28］。Volpe指出PDQ-39作为评价生存质量是可行的［17］。本研究分析显示，舞蹈运动可有效改善PD患者生存质量，并且与瞿超艺［29］所提出的“在选择运动方式上需要提高生活质量与改善情绪的可选择舞蹈”相一致，因此本meta分析较为稳定。

帕金森认知障碍作为患者常出现的非运动症状之一［3-4］，研究表明存在认知障碍的PD患者发生焦虑、抑郁的比例在27.6%～56%，远高于其他慢性病患者［16,30-31］。Earhart等［24］指出，舞蹈干预PD患者的认知功能主要为低活动区域的激活，Helmich等［25］指出，患者认知功能的改善更多地与基底神经节和前额叶区的激活有关。舞蹈作为一项社交性很强的运动，不仅能够提升患者的运动能力还可以改善其人际关系，使患者不与社会脱离［23］。一直以来在治疗过程中都比较容易忽略，并且现有治疗过程欠佳［16］。本研究将MoCA量表作为认知功能评价指标，合并分析后p=0.000 3，与对照组相比具有显著性差异，有效缓解此例患者心理困扰［16］，为临床治疗非运动症状方式上提供了新思路。

运动是良医，运动干预作为PD患者治疗的重要辅助手段，其对身体机能的改变需要一定的时间。因此，应鼓励患者持之以恒，不要片面追求短期效果。在舞蹈的类型上可选择探戈（tango）、交际舞、爱尔兰舞（Irish）、广场舞等节奏明显安全性较高的舞蹈或自编的舞蹈［23］，干预时间以单次60min左右，每周不少于2次，运动周期不少于10周为准［14-15,19］。实际治疗中可根据患者实际情况进行调整。

3.4 本研究的不足以及对未来研究的启发

1）本研究只纳入了已发表的随机对照性研究，对于综述以及会议文献并未纳入，其可能会对结果产生一定影响，未来研究可在此基础上增加纳入标准。

2）本研究总体样本量较小，其干预组与对照组人数差异以及干预周期可能是导致统计偏差的主要原因之一。一般认为干预周期越长，其患者对动作掌握的熟练度就越高，干预效果也就越明显，本研究干预周期小于10周的有2篇文献，可能会影响整体的合并分析，因此建议未来研究在干预措施的选择上以单次运动时间60min，每周2次以上，持续时间在10周作为参考。

3）舞蹈干预可有效改善PD患者的症状表现，在非运动症状方面本研究与瞿超艺［29］分析结果一致，本研究在此基础上加入了对PD患者运动症状的影响，并证实了其舞蹈运动的有效性及可行性，但在6MWT步行测试以及认知功能方面纳入研究较少。未来，相关研究可适当增加对这两个指标的探讨，并细化对PD患者步态周期的研究。

4 结论

舞蹈运动不仅可以有效改善PD患者的运动症状（运动能力、平衡能力以及步行能力），对患者的非运动症状（生存质量以及认知功能）也能起到一定积极作用。