左可可，顾 宁

顾宁教授从痰浊辨治高脂血症经验

左可可，顾 宁

摘要：高脂血症是临床常见病、多发病，与冠心病、脑梗死等多种心脑血管疾病密切相关。顾宁教授认为高脂血症的中医病因病机是各种原因所致的肝、脾、肾脏腑失调，三焦水道功能失常，痰浊中阻，常常兼见脾虚、血瘀，治疗从痰浊入手，兼顾脏腑功能，辨证论治，注重一级、二级预防，临床疗效显著。

关键词：高脂血症；痰浊；经验；顾宁；辨证论治

基金项目第二批江苏省中医药领军人才培养项目[编号：苏中医科教〔2018〕4号]；南京市名中医工作室建设项目[编号：宁卫中医〔2017〕8号]；南京市中医药青年卫生人才项目(No.NJSZYYQNRC-2020-ZKK)

作者单位：南京市中医院(南京 210022)

通讯作者顾宁，E-mail：Jsguning@163.com

引用信息左可可，顾宁.顾宁教授从痰浊辨治高脂血症经验[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(14)：2469-2470.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.043

高脂血症是指血清胆固醇(包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇)、三酰甘油升高，与多种心脑血管疾病的发生发展相关。近年来，随着人们生活水平的提高，饮食结构的丰富性及多样性，我国肥胖人口数量逐年上升，高脂血症病人数量随之增加，导致心脑血管疾病的发病率不断增长，且出现年轻化、低龄化趋势。顾宁教授为南京市中医院心血管科主任医师、博士生导师、江苏省中医药领军人才、南京市名中医，擅长多种心血管疾病的中西医结合治疗。笔者有幸跟师学习多年，获益良多，现将顾宁教授辨治高脂血症经验总结如下。

1 病机多为痰浊，兼见脾虚、血瘀

中医学古籍中并无高脂血症这一病名，但却有其相关记载，多属于“膏浊”“血浊”“痰浊”等范畴，早在《黄帝内经》就有“膏”“脂”“脂膜”的记载。《灵枢》中将肥胖之人分为“膏人”“肉人”“脂人”，认为“膏人者纵腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者虽脂不能大者”。《临证指南医案》提出痰与饮食湿浊密切相关，提出“盖痰本饮食湿浊所化”，《奉时旨要》将“痰”与“饮”分开论述，认为痰致病具有广泛性，提出“然痰与饮不同，饮为水液，停积胸腹间，而痰则稠浊无处不到，凡五脏之伤，皆能致之”。《素问 通评虚实论》云：“凡治消痛，仆击，偏枯接厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏梁之疾也。”说明过食肥甘可引起中风、肢体偏枯、厥证等多种疾病，与现代医学中高脂血症的发病及其作为危险因素所相关疾病具有相通之处。

现代众多医家认为高脂血症的病因病机多为“湿浊”“火毒”“痰瘀”等[1-3]。顾宁教授在总结前人经验的基础上，结合自身临床实践及研究工作，认为高脂血症乃各种原因所致的肝、脾、肾脏腑失调，三焦水道功能失常，聚湿而成痰饮，痰饮内停，阻滞于不同的部位，引起不同的临床表现。正所谓“百病多因痰作祟”，痰浊既是水液代谢障碍形成的病理产物，又是致病因素之一，痰浊日久，耗伤脾气，导致脾虚，或痰浊阻于脉中，气血运行不畅，形成血瘀，其发病常常兼有脾虚或血瘀。顾宁教授将高脂血症的病因病机总结为，①饮食不节：或嗜食肥甘厚味，或暴饮暴食，或饮酒过度，脾运化功能失常，不能运化水谷精微，水谷精微失于输布，聚而为痰，酿生痰浊。《医学心悟》云：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，内湿从内受……湿生痰”，说明痰湿由饮食不节所致。②饮食劳倦，脾虚湿盛：过度劳累后耗伤脾气，气虚则运行无力，痰浊内生。《景岳全书》记载：“津液生于脾胃，浊则为痰，故痰生于脾土也”。③七情内伤：七情内伤，情志不畅，肝失疏泄，肝疏泄功能失常，木旺乘土，脾胃气机升降功能异常，痰浊内生。④肾阳不足：肾阳主水液蒸化，肾阳亏虚则蒸腾气化功能失常，水液代谢障碍，聚湿而成痰饮。上述情况均可影响人体气机，气血不和，郁而不行，清化为浊，蓄积血中，浊存于血，皆污脑浊神，则致头脑昏沉，记忆衰退，思维迟钝。血浊还将导致痰、瘀、毒等病理产物，相兼为病。顾宁教授认为“痰浊”与高脂血症及其并发疾病(如高血压、冠心病)均密切相关[4-5]，尤其应当重视。

2 辨证以痰浊中阻、脾虚湿盛为主，兼见血瘀，治以健脾燥湿化痰为大法

顾宁教授辨证高脂血症时强调以痰浊中阻、脾虚湿盛为主，兼顾脏腑功能失调。认为实证为痰浊中阻，可见形体肥胖、头重如裹、胸闷、呕恶痰涎、肢重、食少、舌胖、苔滑腻、脉滑。虚实夹杂者为脾虚湿盛，临证见乏力、头晕、胸闷、纳呆、恶心、身困、脘胀，舌淡、体胖大有齿痕，苔白腻，脉细弱或濡缓。久病者兼有血瘀，临证见胸胁胀闷，舌质暗有瘀点或瘀斑，脉弦或涩。治疗上从痰浊入手，痰浊中阻者，顾宁教授选择荷叶、决明子、生山楂、绞股蓝、陈皮、半夏、红曲等药物为主；脾虚湿盛者在上述药物的基础上加用茯苓、白术、苍术、白扁豆、薏苡仁等健脾化湿药物；痰瘀者在辨别虚实情况下加用行气活血化瘀药，如川芎、三七、紫丹参等；气滞者选用川芎、厚朴、枳壳等，辨证论治，可见一斑。对于病程较长及处于巩固期治疗又难以长期坚持煎煮汤药者，顾宁教授在辨证基础上选取适宜药物代茶饮，对于证型不典型的病人常常选用荷叶、生山楂、决明子、绞股蓝等，以药代茶，药食同源，往往取得较好疗效，且受到病人的认可与肯定。

3 典型病案

病人，女，52岁，2019年9月就诊，病人诉半年前体检发现血清总胆固醇、三酰甘油水平偏高，曾经服用氟伐他汀，但肝功能轻度异常，病人不愿再服用西药降脂。刻诊：自觉时感头昏，头重如裹，伴有胃脘部胀满不适，全身乏力，进食后加重，偶有呕吐清涎，胃纳欠佳，小便调，大便黏，舌淡红，苔白厚腻，脉濡滑。既往有高血压病史。查体：血压136/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血脂：总胆固醇6.56 mmol/L，三酰甘油3.68 mmol/L，低密度脂蛋白3.58 mmol/L，高密度脂蛋白1.20 mmol/L。西医诊断：高脂血症、高血压病；中医诊断：眩晕(痰浊中阻)。治以化痰降浊、益气健脾。选用荷叶10 g(后下)，生山楂10 g，绞股蓝10 g，新会皮9 g，法半夏9 g，云茯苓10 g，炒白术12 g，制苍术15 g，潞党参10 g，紫丹参10 g，炙甘草3 g，每日1剂，煎煮后分两次温服。2周后病人复诊，症状较前好转，仍有乏力、身体困重等表现，原方调整炒白术15 g、潞党参15 g，加用白扁豆15 g，2周后再次随诊，病人头晕乏力及身体困重症状改善，复查血脂，总胆固醇5.42 mmol/L，三酰甘油2.29 mmol/L，低密度脂蛋白2.81 mmol/L，高密度脂蛋白1.07 mmol/L。上方续服1个月后，取荷叶、生山楂、新会皮、绞股蓝适量泡茶饮，嘱病人进一步调整生活方式，随访2个月，病人症状未发作，血脂控制尚可。

按：四诊合参，该病人证属痰浊中阻，兼有脾虚湿盛。病人形体偏丰，平素嗜食肥甘厚腻，且运动较少，久之酿湿生痰，痰浊中阻，损伤脾胃，脾胃气机不利，脾运化功能失常，水谷精微输布失常，痰浊上蒙清窍则发为头昏，头重如裹，痰浊困于中焦脾胃，则发为胃脘部胀满不适，呕吐清涎，进食后加重。方中选用二陈汤为基础方，燥湿化痰、理气和中，加用荷叶，味苦涩，性平，功能清暑利湿，《本草纲目》中记载：“荷叶服之，令人瘦劣”。山楂，《本草纲目》云其“化饮食，消肉积……痰饮痞满吞酸”，加用其消食化积，行气散瘀。绞股蓝甘苦寒，功能益气健脾、化痰止咳。白术健脾益气燥湿，《本草通玄》：“补脾胃之药……故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也”。苍术归脾胃肝经，功能燥湿健脾；《本草从新》关于党参的记载，云其“补中益气、和脾胃”，全方共奏燥湿化痰、健脾和中之功。

4 小 结

高脂血症与临床上多种疾病密切相关，尤其与动脉粥样硬化性疾病(包含冠心病[6]、脑梗死[7]、颈动脉硬化[8]等)有关，并与糖尿病、胰腺炎[9]等发生发展及预后密切相关。近年来，我国高脂血症人群逐年增加，有研究预测，随着胆固醇水平的增高，我国2010年—2030年心脑血管疾病患病率明显增高[10]，改善生活方式，有效控制血脂异常，在心脑血管疾病的一级预防、二级预防中不可或缺。

目前，临床上常用的他汀类和贝特类药是降胆固醇及三酰甘油的主要药物。研究表明，他汀类降脂药有抗动脉粥样硬化、抗炎症等多种作用，可以降低冠心病的死亡率[11]。近年来研究表明，三酰甘油与动脉粥样硬化性心血管病风险密不可分[12]。但他汀类和贝特类两者合用时，肝损及横纹肌溶解的风险大大增加，对于部分危险分层较低的混合型高脂血症或西药不能耐受的病人，顾宁教授认为中药或中成药干预能发挥更佳作用，而对于有多种并发症的高危病人，以西药联合中药治疗更为适宜，临证主张从健脾化痰着手，兼以活血化瘀，每每获益良多。

(收稿日期：2020-04-11)

(本文编辑 王丽)