戴丽娟 王淑兰 王 会 张加英 徐炳国

中医体质学研究推广了“辨体-辨病-辨证”诊疗模式在临床中的应用[1]。周围性面瘫，相当于西医学的面神经炎，根据面神经不同的损伤部位表现出相应的临床症状，针灸治疗本病疗效显著，本研究试从中医体质方向探讨针灸治疗周围性面瘫的临床思路与方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2018—2020 年南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)中医针灸科门诊就诊符合诊断标准的患者314例。其中男性184例，女性130例；最大年龄84岁，最小年龄14岁，平均年龄(49.59±17.77)岁；左侧面瘫156例，右侧面瘫158例；最短病程1 d，最长病程90 d, 平均病程(4.36 ± 6.74) d。治疗前面神经功能分级 House-Brackmann(H-B)量表[2]均在V级-VI级，即面肌无运动或仅有轻度可察觉运动，面部不对称，眼不完全闭合，额部及口部无运动。

1.2 纳入标准参考《针灸治疗学》[3]中面瘫的有关内容制定：①起病突然；②患侧口眼歪斜为主要特点，可见一侧面部表情肌瘫痪，同侧额纹消失或变浅，不能皱眉、蹙额，眼睑闭合不全或闭合乏力，鼻唇沟变浅或消失，口角歪向另一侧，进食时食物停留于齿颊间，喝水漏水，不能吹口哨等；③符合《神经病学》[4]中面神经损伤节段在茎乳孔以外节段，即茎乳孔下段以外面神经损伤的临床表现，不伴有味觉减退、听觉过敏、耳部疱疹、头晕等症状。

1.3 排除标准①所有病例症状体征或经CT、MRI等检查，因中枢神经系统疾病、耳科疾病和外伤等引起的周围性面瘫；②双侧面瘫患者；③妊娠期和产褥期女性；④病情危重，难以对治疗的有效性和安全性做出确切评价者；⑤不能坚持针灸治疗，影响疗效观察者。

1.4 中医体质依据2009 年中华中医药学会制定的《中医体质分类与判定标准(ZYYXH/T157—2009)》制定的中医体质量表实施[5]，该量表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9个亚量表构成，共60个条目，各亚量表转化分数为0～100分。对于同时具有2～3种体质倾向的患者，以“是”的转化分最高者为标准。

1.5 中医辨证依据陈氏[6]及患者临床症状表现分为以下证型：①风寒外袭型。伴有畏风无汗，多有受凉吹风病史，舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。②肝郁气滞型。伴有情志抑郁，善太息，胸胁胀满，舌质暗，苔薄白，脉弦。③脾虚湿盛型。伴有脘腹胀满，渴不欲饮，肢体困重，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉濡数。④正气不足型。伴有少气懒言，头晕目弦，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。

1.6 治疗方法

1.6.1 针灸取穴依据本科室临床经验取穴：①患侧头维、阳白、瞳子髎、颧髎、迎香、地仓、颊车、夹承浆、双合谷；②眼针取肺和上焦区；③牵正或翳风穴；④随症加减，倦怠乏力加足三里，情志不舒加太冲，脘闷不适加丰隆等。

1.6.2 刺灸方法①面部及四肢部穴位选用佳健牌0.3 mm×25 mm一次性针灸针，发病一周内进针3～5 mm，平补平泻；发病一周后予稍强刺激，并于针刺后接6805-D电针仪，选连续波，频率2 Hz，强度以患者耐受为度。②眼部穴位选用 0.2 mm×15 mm一次性针灸针，紧靠眼眶的穴位直刺3～5 mm，不提插，不捻转，操作结束后按压针孔3 min，以防出血。③牵正或翳风穴用灸法，选用佳健牌艾灸条两支，温和灸30 min，以患者局部皮肤潮红，深部组织发热为度，随时吹掉灸条艾灰，保持艾条红火状态，依据患者耐受程度，调整施灸距离。湿热质及阴虚质不采用。④超过2个疗程未愈加用穴位注射，用1 ml一次性无菌使用注射器(山东威高集团医用高分子制品股份有限公司制造)，抽取甲钴胺注射液1 ml(由日本卫材株式会社制造，卫材中国药业有限公司分装，国药准字J20130076)，直刺入穴1.5～2 cm，患者有酸胀感，回抽无血液后，慢慢推入药物0.5 ml左右，以患者有明显酸胀感为度。⑤每次留针30 min，针后面部闪罐8～10次，每日1次，每周5次，10次为一个疗程，每个疗程结束后休息5 d，再进行下一疗程，共统计3个疗程。

1.7 观察指标①比较不同中医体质各组临床疗效即治愈、好转、有效、无效例数及痊愈率。 ②比较不同中医辨证各组临床疗效即治愈、好转、有效、无效例数及痊愈率。③比较不同中医体质患者痊愈疗程。④分析不同中医体质患者无效因素。

1.8 疗效评定标准参照面神经功能分级 House-Brackmann(H-B)量表制定。痊愈:所有区域面肌功能正常(H-BI级)。显效:仔细观察闭眼时有轻度减弱，额纹基本对称，口部可有轻度不对称(H-BII级)。有效:有明显的功能减弱但双侧无损害性不对称(H-BIII级)。无效:面部表情肌静止时不对称，上额无运动，眼不能完全闭合，口仅有轻微运动(H-BIV-V级)。

2 结果

2.1 不同中医体质各组临床疗效比较本研究中共收入病例314例，各组治疗前 H-B 量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。其中平和质(33.4%)、气虚质(16.2%)、阳虚质(14.6%)及痰湿质(13.4%)占比较多，治疗后痊愈率比较χ2=19.539 (P<0.05)，差异有统计学意义。其中气郁质(8.0%)、湿热质(6.1%)、阴虚质(4.1%)、瘀血质(2.6%)及特禀质(1.6%)，占比较少，未进行统计。见表1。

表1 不同中医体质各组临床疗效比较 (例，%)

2.2 不同中医辨证各组临床疗效比较本研究中共收入病例314例，各组治疗前 H-B 量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。其中风寒外袭型(40.5%)、肝郁气滞型(21.3%)、脾虚湿盛型(19.8%)及正气不足型(18.5%)。各组治疗后痊愈率比较χ2=14.658(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 不同中医辨证各组临床疗效比较 (例，%)

2.3 不同中医体质患者痊愈疗程比较本研究中共收入病例314例，其中平和质、气虚质、阳虚质及痰湿质共244例，各组治疗前 H-B 量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。各组治疗后痊愈患者所需疗程比较F=12.399(P<0.05), 差异有统计学意义。见表3。

表3 不同中医体质患者痊愈疗程比较 (例，

2.4 不同中医体质患者无效病例本研究中共收入病例314例，临床治疗无效病例11例，占比3.5%，其中气虚质1例，阳虚质2例，痰湿质及湿热质各4例，病例数较少，暂未统计。

3 讨论

中医体质学说是中医辨证论治体系的一部分，以传统中医理论为主导，研究不同体质特征、体质类型的生理及病理特点，在此基础上分析不同体质对疾病的反应状态、病变特质及发展预后，从而指导疾病预防及治疗的学说[7]。体质与证本质上不同却又密不可分。体质是证形成的基础，决定个体对某些疾病的易感性或易罹性，体质既秉承于先天，又关系于后天[8]。故而在疾病的临床研究过程中，“辨体-辨病-辨证”的诊疗模式能够更精确地反映中医理论对疾病个体的整体认识，从而提高临床防病治病的能力。

中医体质学认为不同类型的体质决定了不同个体对某些病因、疾病的特殊易感性和病理过程的倾向性[12]。因此治疗上不仅注重调节人体整体机能，更重视个体间体质的差异性[13]。本研究中“辨体”结果提示平和质、气虚质、阳虚质及痰湿质是周围性面瘫的主要体质影响因素。其中平和质之人为脏腑功能状态良好的一种体质状态，阴阳平和，脏腑气血功能正常，抵御外邪能力较强，患病后恢复速度也较快，多因卫外失固，感受风寒而发为面瘫，同时与其他各组比较临床治愈率高，所需治疗疗程最短；气虚体质之人正气不足，自我调节能力与对抗外邪能力较弱的一种身体素质表现，因为络脉空虚，风邪入中而发为面瘫；阳虚质之人阳气不足，而致形寒肢冷等症状为主要表现的体质，因为温阳之力不足，感受寒邪发为面瘫；痰湿质是由于津液运化失司而痰湿凝聚，以重浊黏滞为主要特征的一种病理体质状态，素有痰湿，风夹痰邪上扰，阻滞经络而致面瘫。因此在治疗过程中针对体质不同选用相应的治疗方法，可以缩短疗程，提高临床疾病治愈率。“辨证”结果提示风寒外袭证型占比最多，肝郁气滞证型、脾虚湿盛证型及正气不足证型例数相当，其中外感风寒证型治愈率最高，多因外感之邪，病位较浅，针对治疗后较易痊愈；正气不足证型治愈率最低，由于气血阴阳不足，濡养功能差，故而恢复较慢。临床治疗无效病例分析，以痰湿质及湿热质例数为多，《温病条辨》有言：“湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见”。《素问·五运行大论》认为：“其性静兼，其德为濡”。湿性带有隐匿性、相兼性，其性重浊、黏滞，有来缓去迟的特点，被湿邪所伤病程长，在转归过程中会因时、因人、因兼而变，易成痰兼瘀夹热，湿、痰、瘀、热互结[14]。认识到湿性与临床治疗无效的相关性，在治疗过程中应当以健脾祛湿、清热化瘀为治则，配用相应的穴位及刺灸方法，或可进一步提高临床治愈率。

在本病的临床治疗中，辨体论治与辨证论治相结合，既着眼于面瘫所引起的临床症状表现，又不忽视患者不同体质的特异性，因病、因证、因体制宜的治疗方案，更有助于缩短疗程，提高临床疗效，进一步发挥针灸的优势[15]；同时在诊疗过程中，让面瘫患者了解自己的中医体质，参与整体治疗过程，更愿意配合调整生活方式，纠正偏颇体质的不当影响，会达到事半功倍的效果。推而广之，“辨体-辨病-辨证”的诊疗模式，能让临床医师预判疾病的疗程和预后，更有利于疾病的康复。