裴媛媛

由于较早诊断和积极处理可改变的危险因素，尤其是使用辅助药物控制血脂和血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病的病死率在许多国家已大幅下降，但其仍是发达国家成人的主要死因，并且是发展中国家成人死亡的快速增长原因。而患上冠心病同时合并焦虑抑郁在医学上又被称为冠心病的双心异常，这2种不良情绪不仅是冠心病患者致病高危因素之一，而且会导致患者出现治疗依从性下降、生活质量明显下降、影响疗效等问题[1，2]。

中医药治疗的优势在于能够网状调控、多靶点治疗，从整体上改善患者的身、心状态，提高生活质量，而这种治疗手段也是目前临床上治疗冠心病“双心”异常的优选治疗方案，这也成为临床不可缺失的治疗手段之一。

冠心病正在变成全球死亡的首要原因，而我国即将进入老龄化社会，从大数据统计来看，我国冠心病总的发病率正在逐年上升，且合并负性情绪的情况较多，加大了治疗难度，对合并有重度抑郁的患者，与安慰剂相比，抗抑郁药疗效显著，而合并轻中度抑郁患者对西酞普兰、黛力新等西药的依从性较差，这类患者可给予中药治疗，故而本试验以此为重点，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集长治医学院附属和平医院2018年4月—2019年11月于中医科病房及中医科门诊诊疗冠心病稳定型心绞痛合并抑郁症患者总计68例，所有患者已经签署相关知情同意书。将其设为试验对象同时随机分成常规组和试验组，各34例患者。常规组中男∶女=1∶1；年龄平均(52.6±3.0)岁，年龄40～74岁。试验组中男∶女=9∶8；年龄平均(51.7±2.8)岁，年龄41～75岁。2组资料比较，P>0.05，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准冠心病稳定型心绞痛诊断标准参照第九版《内科学》冠心病稳定型心绞痛诊断标准[3]。心绞痛严重程度分级标准：参考心绞痛分级标准(CCSC)(加拿大心脏病学会发布)。抑郁症诊断标准参照世界卫生组织推出第十版《精神与行为障碍分类》抑郁发作标准。同时参考汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分对患者的严重程度进行划分。

1.2.2 中医诊断标准胸痹、郁病诊断标准参考第六版《中医内科学》“胸痹”“郁病”的诊断标准制定[4]。辨证为气滞心胸为主，或兼郁久化热，或兼痰瘀阻滞。诊断依据：心胸胀满疼痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重。兼症：可兼胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。或兼心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄脉数。或兼痛引肩背，舌暗红或紫暗、有瘀斑、脉弦涩。

1.3 纳入标准均为长治医学院附属和平医院确诊冠心病稳定型心绞痛且接受治疗患者；诊断抑郁症参照世界卫生组织推出第十版《精神与行为障碍分类》抑郁发作标准，症状至少持续2周，同时根据汉密尔顿抑郁量表评为轻中度抑郁，分值为8～24 分；自愿参与本次试验。排除标准：近3个月发生过心肌梗死或有心脏手术者；诊断不稳定型心绞痛、严重心衰、肝肾功能不全者；精神障碍无法表达自身准确意识者；临床资料不全者；年龄小于18岁者；妊娠者；常规治疗药物过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法常规组给予抗血小板聚集、稳定斑块、扩张冠状动脉、减慢心率及抗抑郁治疗措施；试验组在常规组治疗措施上加中药治疗(柴胡加龙骨牡蛎汤)。常规组患者口服以下西药：瑞舒伐他汀片(可定)10 mg/d，阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林)100 mg/d，单硝酸异山梨酯缓释片(欣康)40 mg/d，酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)25 mg 2次/d；抗抑郁则使用氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司，20片/盒)，65岁以上患者每日1片，晨服；65岁以下患者早晨、中午各1片。试验组患者除给予常规组治疗外，增用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，中药方为：柴胡12 g，黄芩6 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，桂枝9 g，生白芍15 g，茯苓12 g，丹参18 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。若有严重血瘀者可加用赤芍10 g，莪术10 g；心烦易怒严重者可增加炒酸枣仁20 g，生栀子12 g，合欢皮15 g。水煎服，每日14点、20点各口服1次。2组患者医治时间均为40 d。

1.4.2 观察指标根据相同病症实施不同治疗措施，依据心绞痛治疗效果、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和生活质量情况在治疗前后分值变化进行统计，评价中药柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗的推广价值。

1.4.3 疗效判断标准①心绞痛治疗效果判定：参考《中药新药临床研究指导原则》有关心绞痛疗效判断标准[5]制定，判断为加重、无效、有效、显效4类，总有效率为有效与显效例数之和与总例数之比×100%，结果越高表示治疗效果越好。②测评抑郁缓解度：采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对患者进行评分，分数越高代表患者症状越重。③生活质量情况：使用综合调查问卷GQOLI-74，内容为评判患者社会、躯体、心理三方面的功能状态，并得出3项分值，其评分越高，生活质量越好。

2 结果

2.1 心绞痛疗效常规组总有效率70.59%，试验组88.23%，2组疗效经比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组胸痛疗效更好。见表1。

表1 2组患者治疗前心绞痛分级 (例)

表1 2组患者心绞痛疗效比较 (例，%)

2.2 HAMD评分治疗前2组分值比较，P>0.05，有可比性；治疗后2组组内评分相比，P<0.05，差异有统计学意义，说明2组患者的抑郁症均较治疗前减轻；治疗后2组分值组间比较，P<0.05，差异有统计学意义，试验组抑郁症状改善程度比对照组明显。见表2。

表2 2组患者治疗前后HAMD评分比较 (例，

2.3 生活质量2组患者医治前生活质量相比，P>0.05，有可比性；治疗后2组患者的躯体、心理、社会3项功能均比治疗前改善(P<0.05)，其中试验组对躯体、心理、社会3项功能的改善明显优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后生活质量评分比较 (例，

3 讨论

中医藏象理论中的“心”有两大功能，其中冠心病是“心主血脉”功能出现问题，抑郁症是“心主神志”功能异常，所以这2种疾病常常合并存在，其发生和发展相互影响。经临床试验证实，冠心病患者动脉粥样硬化越严重则抑郁水平越高，治疗也越困难[6]。目前临床医学对冠心病主张西药疗法，给予抗血小板聚集、稳定斑块、扩张冠状动脉、减慢心率等治疗方案，多起效快，但就患者身心两方面来说，往往总的治疗效果并不理想。冠心病心绞痛从中医学角度来讲属于“胸痹心痛”范畴，其病机为阳微阴弦(出自《金匮要略》)，本虚标实，标实多为痰浊、瘀血等病理产物阻滞于心脉而发病。抑郁症从中医学角度来讲属于“郁证”范畴疾病，病机多为情志不畅、肝气不舒，或化火伤阴、或伴痰、瘀等病理产物，因此临床表现为心情抑郁，烦躁易怒，胸闷气短，疲乏无力，纳差或多食，腹胀腹痛等症状。故中药治疗冠心病合并抑郁，多以温阳通脉、疏肝理气、化痰祛瘀、安神为主。

柴胡加龙骨牡蛎汤原方是源自东汉末年医家张仲景的《伤寒杂病论》,本试验组加用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，其中柴胡能清肝之热、疏肝之气为君，黄芩清少阳郁热，生龙骨能镇惊安神，生牡蛎重镇安神、敛阴潜阳，三药为臣。清半夏辛散化痰散结，桂枝能温通胸中阳气，丹参活血化瘀又安心神，茯苓健脾安神，白芍养血柔肝，赤芍祛瘀行滞止痛，莪术破血行气止痛，生栀子泻火除烦，炒酸枣仁宁心安神，炙甘草调和诸药。全方气、血、痰、瘀兼治，肝、心、脾同调，心身同治。

基于现代药物理论研究本方剂，可见本次试验中选择的柴胡复方，可显著抑制兴奋毒性作用；同时本方中的牡蛎、龙骨有抗惊厥作用，故应用柴胡加龙骨牡蛎汤，对于冠心病患者的神经内分泌系统有着积极的调节作用[7]。处方中的黄芩能够抑制炎症反应，同时抗血管平滑肌增殖从而防止动脉粥样硬化的产生[8]。半夏具有抗炎、镇静、调脂、改善心肌缺血及再灌注损伤作用[9]；桂枝不仅有明显的镇静作用，还通过抗炎、抗凝血、扩血管等作用改善动脉粥样硬化[10]。丹参能保护患者心肌功能、抗动脉粥样硬化、抗血小板凝集与血栓形成[11]。对生白芍进行研究，其有效成分芍药苷能抗抑郁、调整负责记忆的海马体组织内谷氨酸表达[12]。栀子有镇静、抗抑郁、抑制炎症因子活跃表现、改善心肌供血、减少血小板聚集、调节血脂等作用[13]。甘草具有改善心肌供血、控制心律失常、调节血脂的疗效[14]。酸枣仁能改善睡眠质量、防止抑郁，同时能调节血脂、降低血液黏稠度、稳定心肌细胞减少其损伤[15]。以上诸药，辨证加减治疗，可改善患者的身心状态，减少心绞痛发作。

结果显示，试验组抑郁症状治疗效果和整体生活质量改善程度比常规组更佳，P<0.05，提示差异存在统计学意义。

综上所述，对于冠心病合并抑郁症患者而言，除常规给予抗血小板聚集、稳定斑块、扩张冠状动脉、减慢心率等治疗外，可联合应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，在减少心绞痛发作的同时，可有效改善患者身心状态，提升生活质量，具有一定的推广价值。