宋聚才 叶茂林

腰脊神经后支综合征是常见的腰痛病，由于腰脊神经后支主干受机械牵拉、压迫或刺激，而产生的其末梢分布区域的下腰部疼痛[1]。目前，腰脊神经后支综合征仍无标准治疗方案，多采用神经阻滞、针灸、针刀、微创介入、口服及外用药物等多样化的治疗[2]。本研究观察比较数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)引导小针刀与传统小针刀治疗脊神经后支综合征的临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料48例腰脊神经后支综合征患者均为2017年8月—2019年12月河南省洛阳正骨医院郑州院区颈肩腰腿痛科住院部患者。将其按随机数字表法分为治疗组(DSA引导针刀组)、对照组(传统针刀组)。2组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准参考《中医筋骨三针疗法》[3]。①腰部疼痛，常伴有臀部和大腿部痛；②下腰部痛区的上方2～3个腰椎的横突根部存在压痛；③无下肢感觉、反射和肌力异常；④脊柱 X线、CT、MRI 检查正常；⑤排除内脏疾患所致的腰痛。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合腰脊神经后支综合征的诊断标准；②自愿接受治疗，并签订知情同意书；③能遵照医嘱，并按期随访。排除标准:①腰椎间盘突出症、脊柱畸形及腰椎开放术后解剖异常；②合并心、脑血管、肝、肾系统严重疾患者，凝血机制、血糖异常、精神障碍患者；③操作部位皮肤、软组织感染；④孕妇。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组具体操作如下。患者在微创介入治疗室，取俯卧位，腹部垫枕使腰段脊柱变直，或呈后弓状态。以术前正位X线片及骨性标志点，结合患者症状和体征，进行定位：腰椎第1～5横突点，平棘间，距正中线旁25～30 mm。定位并标记后，患部常规消毒后铺巾，术者戴手套，以穿刺针垂直进入 3～4 cm 达横突点骨质(此时，患者可出现胀或向下腰与臀部的放射感)，注射消炎镇痛液 (配方：0.25%利多卡因+曲安奈德+灭菌注射用水)3 ml,针刀松解，患者俯卧位， 用一次性针刀，从标记点进针，刀口线沿所刺部位肌纤维走向平行。垂直刺入，到相应椎体的骨面或预达深度，先纵行剥离松解2～3 刀，再横行剥离松解2～3下，剥离骨突周围软组织黏连，或预达深度的组织黏连，术者感觉针下有松动感后，应快速拔出针刀，然后出针，压迫止血，再次行下一点的治疗。操作完成后，最后刀口处覆盖无菌辅料，并按压1 min，以防止出血或血肿，密切观察患者情况，治疗1次/周，2次为一个疗程。

1.4.2 治疗组采用DSA引导针刀治疗。在上述治疗的基础上，采用DSA引导透视针刀进针的方向与位置。操作前,安置心电监护，建立静脉通道。患者俯卧于DSA手术床上，腰椎第1～5横突点，平棘间，距正中线旁25～30 mm。定位并标记。常规消毒后，在数字减影血管造影技术(DSA)引导下缓慢进针，刺入至腰椎横突骨面，透视腰椎正位像与侧位像，确认针刀刃的位置，是否穿刺至横突根部(腰椎上关节突与横突交点处)，若位置有偏差，调整其刀刃的位置。证明刀刃位置无误后，具体操作同上述对照组。治疗1次/周，2次为一个疗程。

1.5 观察指标由主治医师比较2组患者治疗前和治疗后2 h、1周、4周的视觉模拟评分(VAS评分)、功能障碍指数评分(ODI评分)、总显效率。VAS评分法即视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)：0分为无痛感，10分为难以忍受的最剧烈的疼痛，分值越高，表示疼痛越严重。Oswestry 功能障碍指数评分(ODI)[4]。采用 ODI 评分量表评定腰痛功能障碍程度，采用郑光新等汉化版研究方法。该研究方法删去性相关问题，共9道题，最终得分等于实际得分/45×100%。若得分越高，表明功能障碍越重。分别于治疗前及治疗后2 h、1周、4周时各记录1次。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较治疗组和对照组治疗后(2 h、1周、4周)VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，且VAS评分逐渐降低(P<0.05)。治疗后(2 h、1周、4周)治疗组VAS评分均低于同时期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 (例，

2.2 2组患者ODI评分比较治疗组和对照组治疗后(2 h、1周、4周)ODI评分均较治疗前降低(P<0.05)，且ODI评分逐渐降低(P<0.05)。治疗后(2 h、1周、4周)治疗组ODI评分均低于同时期对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者ODI评分比较 (例，

3 讨论

临床上，脊神经后支源性腰痛又称为腰脊神经后支综合征，是根据疼痛的来源命名的。属于非特异性腰痛的常见类型范畴[5]，也是引起非特异性腰痛的重要原因，其发病率约占非特异性腰痛的80%[6]。脊神经后支卡压是临床引起腰臀部疼痛的重要原因。腰脊神经后支由腰脊神经发出，在椎间孔外侧分为前支和后支，前支构成腰、骶神经丛；后支较细，在下位锥体横突的上缘，上关节突的外侧向后下走形，约呈60°，绕过关节突外侧穿过骨纤维孔行向后方，至横突间肌分为内侧支和外侧支[7]，由于腰脊神经后支起始部和分叉部位较为固定，腰脊神经后支主干经过横突时，缺乏脂肪组织包绕，韧带固定在横突上，腰椎相对运动时，易受牵拉所以容易造成损伤，而产生症状[8，9]，所以脊神经后支的解剖特点决定了其易受机械性刺激。针刀松解腰脊神经后支，主要为松解神经的周围组织卡压，并松解非解剖层面上的神经[10]。

针刀是集合了针刺和手术刀两者的特点，同时具有传统针刺的刺激作用以及手术刀的切割、剥离作用，是中医和西医2种融合的产物。其发明者朱汉章教授将其定义为“以针的方式刺入人体，在体内完成手术刀的功能的医疗器械。近年来，针刀医学随着软组织外科理论的逐渐成熟，得到了快速的发展，随着影像技术的不断进步，影像学辅助下的针刀可视化操作日渐普及。“针刀可视化”研究是针刀与影像技术结合，以医学影像设备科学定位病灶，同时避开重要血管神经，引导针刀进行操作。使针刀治疗定位更加准确，同时降低了操作风险并减短了操作时长，是针刀医学发展的趋势。针刀作为有创操作，易损伤血管及内脏，所以针刀操作定位的准确性尤为重要。在针刀治疗腰脊神经后支综合征方面，采用DSA透视引导，能够直观清晰地显示腰椎骨性结构，包括腰椎各棘突、横突、椎板及关节突关节等，可以看到针刀与骨性靶点的位置是否准确，做到精准穿刺，避免损伤到周围的血管及神经根袖[11]。采用纵切、横剥的方式，对脊神经后支的周围骨纤维管、乳副突韧带和筋膜增厚组织进行松解[12]，使粘连的结构得到剥离，症状得以改善。DSA引导小针刀治疗腰脊神经后支综合征的临床观察安全、有效，值得推广。