吴云剑 阳启进 陈 峰

慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma，CSDH)是一种常见的神经外科疾病。目前，外科手术为CSDH的首选治疗方式，其中钻孔引流术以其安全、方便和快捷的特点在临床上得到广泛应用，但术后也存在颅内积气、血肿残留及复发等并发症。有文献报道，CSDH术后病死率与致残率分别达到0～32%与3%～12%，而术后复发率高达33.3%[1]。目前，普遍认为CSDH的患者术后口服阿托伐他汀，可促进血肿吸收、降低术后血肿的复发率[2-4]；同时中药汤剂补阳还五汤因能有效改善脑血液循环、促进脑组织功能的恢复，防止术后血肿复发[5]，也被广泛应用于临床。但对补阳还五汤与阿托伐他汀的联合对慢性硬膜下患者术后治疗的疗效研究较少。因此，本研究旨在探究分析补阳还五汤联合阿托伐他汀治疗行钻孔引流的慢性硬膜下血肿患者临床疗效、神经恢复及对神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平的影响，以期指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月—2019年12南京中医药大学附属盐城市中医院接受钻孔引流的98例CSDH患者。按照信封法随机将患者分为对照组46例和观察组52例。2组患者在年龄、性别、颅内血肿量、中线偏移程度、格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)及日常生活活动能力Barthel指数 (BI)评分等方面具有均衡性(P>0.05)，见表1。本研究经盐城市中医院伦理委员会审核批准。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准所有患者符合CSDH诊断标准[6]并经CT或MRI检查确诊。

1.3 排除标准合并有明确精神障碍、血液系统疾病、严重心肺肝肾功能不全以及严重糖尿病者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法2组患者入院后均行术前常规检查，排除手术禁忌证，局麻下手术。根据CT扫描结果选取血肿最大层面的中心位置(一般为顶结节略偏前)为穿刺点， 选择长20 cm的颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福公司生产)，垂直颅骨，穿刺针接电钻直接转入，拔出针芯，接引流管，见深褐色血性液体涌出，控制减慢引流速度，并以生理盐水冲洗直至引流液较清为止。血肿腔注满生理盐水以赶出空气，引流管妥为固定并接引流袋。术后给予头低位、适当扩容、预防感染等治疗。对照组术后第1天开始给予阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg/次/d口服，连续服用2个月。观察组在对照组从术后第1天即开始口服阿托伐他汀的基础上，加服补阳还五汤。方剂组分：生黄芪30 g，当归尾20 g，川芎20 g，赤芍10 g，桃仁10 g，地龙10 g，红花10 g，甘草6 g。1剂/d，200 ml/次，于三餐后温服，并持续服用至术后2个月。

1.4.2 观察指标①2个月后，复查头部 CT 或 MRI，应用多田公式(Coniglobus formula)计算患者治疗前后血肿的变化。②治疗前后中国卒中量表(China stroke scale，CSS)评分及日常生活活动能力Barthel指数 (BI)评分。③治疗前后血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平：2组患者在入院时和手术后2个月分别抽取空腹周围静脉血5 ml，离心后取血清，通过放射免疫法检测血清NSE水平，并通过酶联免疫吸附试验检测血清TNF-α水平(试剂盒均购自北京蓝博斯特生物技术有限公司)。

1.4.3 疗效判断标准根据血肿剩余情况评价CSDH手术疗效，具体标准如下：显效：治疗后无明显的临床症状及体征、血肿清除的量>50%；有效：治疗后临床症状及体征有所改善、血肿清除的量在30%～50%；无效：治疗后临床症状及体征无明显改善、血肿清除的量<30%。其中显效和有效的病例均为治疗有效[7]。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较对照组和观察组患者术后的总有效率分别为88.5%和71.7%，观察组术后总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后CSS评分及BI评分比较对照组和观察组患者治疗前CSS评分及BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，对照组和观察组患者CSS评分较治疗前下降，BI评分较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后，观察组患者CSS评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后CSS评分及BI评分比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后血清TNF-α、NSE水平比较对照组和观察组患者治疗前血清TNF-α、NSE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，2组患者血清TNF-α、NSE水平较治疗前均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后，观察组患者血清TNF-α、NSE水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后血清TNF-α、NSE水平比较 (例，

3 讨论

CSDH是一种常见的神经外科疾病，好发于50岁以上的老年人，可无明确的或仅有轻微的头部外伤史。目前其发病机制尚未完全明确，可能跟脑皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂有关。现大多数研究表明，硬膜下血肿腔内不断扩大持续的炎性反应、局部纤溶亢进及大量高渗透性结构紊乱的无功能血管的生成在CSDH的发生发展中发挥了重要作用[8]，而他汀类药物具有促进血肿局部包膜血管生成、抑制局部异常炎症反应与改善血管内皮功能、促进新生包膜血管成熟等作用，可能促进了CSDH的吸收与转归[9-11]。WANG等[2]的研究表明，阿托伐他汀通过抑制减轻血肿腔局部炎症反应、促进硬膜下血肿的新生成熟血管生成，使得血肿吸收加速，并改善患者神经功能缺损及日常生活能力。曹德茂等[3]的研究表明，阿托伐他汀辅助微创穿刺引流术治疗CSDH可以有效降低患者术后血肿复发率，改善预后。而对于钻孔引流术后慢性硬膜下血肿又复发的患者，口服阿托伐他汀同样能起到有效的治疗效果[4]。

中医认为CSDH属于“头痛”“中风-中经络”等范畴，多见于老年人。主要发病机制为头部创伤致脑部经络受损，血不循经，溢于脉外，加之患者多为老年人，肝肾亏虚，肾气衰微，使离经之血易于脑内聚集，瘀血进一步加重形成CSDH。补阳还五汤出自《医林改错》，为清代著名医家王清任所创，该方“不在逐瘀以活血,重在补气以活血”，主要用于气虚血瘀证。方中重用黄芪大补元气为君药，意在大补脾胃之气，气旺则血行，瘀去络通，使祛瘀而不伤正。当归尾长于活血养血，化瘀不伤血，为臣药。与黄芪同用为“当归补血汤”，能补气生血，既弥补经脉血瘀而致的血虚不足，又使活血通络而不伤正。川芎、赤芍活血和营；桃仁、红花活血化瘀；地龙性善走窜，力专善走，并引诸药之力直达络中，共为佐药。诸药合用以气运血,气血互用,气足血活,元气复来,具有气旺、瘀消、络通之功效，能有效促进脑部血液循环，防止术后血肿复发[5]。现代药理实验证明[12]：补阳还五汤能抑制血小板的聚集，降低血液黏稠度，具有调理凝血功能、防止血栓形成、减轻炎症反应及清除氧自由基的作用，促进脑组织功能的恢复。

神经元特异性烯醇化酶(NSE)是一种可溶性大分子蛋白，为神经系统中成熟的神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，具有稳定的理化性质和烯醇化酶活性，在脑组织细胞的活性最高。在正常生理条件下，NSE在血清中含量极低，当颅脑神经细胞受损时，NSE分泌增加并大量释放入血，继而导致血清NSE浓度明显升高[13]。颅脑损伤的患者血清NSE的浓度特异性升高，其浓度值与预后的关系密切，是直接反映中枢神经损伤严重程度的特异性指标[14]。武贵旭等[15]的研究表明，对于CSDH的患者，术前脑组织长时间受压缺血缺氧，神经细胞受损导致NSE大量释放入血；术后脑组织压迫解除，血液循环明显改善，NSE水平随着疾病的好转而降低，因而NSE可以作为颅脑损伤疾病治疗效果及预后的有效评价指标。

研究发现，由于蛋白质和信使核糖核酸的持续改变，慢性硬膜下血肿的血肿腔中含有大量炎症细胞因子(如血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6，白细胞介素-10等)。TNF-α是其中最能诱发炎症的一种细胞因子，它是活跃性巨噬细胞吞噬病原体或其他有害刺激物而产生的细胞因子，能够通过形成压力纤维和干预细胞连接来调节血管内皮的通透性。同时它还可以通过促使包膜不成熟的新生血管的生长，渗出增加而导致CSDH范围的扩大[16]。本研究中，治疗2个月后，2组患者血清TNF-α、NSE水平较治疗前均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；而与单用阿托伐他汀的对照组相比，补阳还五汤与阿托伐他汀联合的观察组患者血清TNF-α、NSE水平降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，补阳还五汤联合阿托伐他汀能够进一步降低CSDH患者血清TNF-α、NSE水平，也从侧面反映该治疗方案能够提高CSDH患者钻孔引流术后的临床疗效，并改善预后。

综上所述，本研究结果显示观察组的临床疗效明显优于对照组，治疗后CSS评分及血清NSE、TNF-α水平明显低于对照组，BI评分高于对照组，证实补阳还五汤联合阿托伐他汀较单一使用阿托伐他汀，能够更显著提升CSDH患者钻孔引流术后的临床疗效，改善神经功能及日常生活活动能力，并降低血清NSE及TNF-α水平，值得临床推广应用。