赖添顺 张惠敏 林灿烁 李雅纯

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease COPD)是呼吸系统最常见的一种慢性疾病，因为其得病率高、发病率高、病死率高、社会经济负担重的特点，已成为一个首要的公共卫生难题[1]。随年龄的增加，COPD病死率逐步提升，全国每一年因COPD而致死的人数达100万，且其在农村人群所有死亡缘由中居榜首，在城市人群中也名列第4位[2]。COPD患者病情恶化及死亡与其平素稳定期的控制及急性期的及时有效救治密切相关[3]。为此，COPD的有效控制及急性期的有效治疗对患者意义重大。目前COPD急性期治疗主要采用西药，而近年来国家提倡挖掘中医中药来治疗该疾病也越来越重视。越婢加半夏汤是《金匮要略》中具有清热化痰、降逆平喘的常用经典方剂，其对于痰热郁肺型的咳嗽、喘症等具有疗效[4]。为此，本研究拟对痰热郁肺型的COPD急性加重期患者采用越婢加半夏汤进行治疗，观察其疗效及安全性，以探究中西医结合对该类疾病人的有效治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选病例为2018年1月—2020年6月入住梅州市中医医院肺病专科的西医诊断为COPD且中医辨证分型为痰热郁肺型的患者40例。其中男31例，女9例；年龄46～84岁，平均年龄(70.20±7.73)岁；住院时间3～18 d，平均住院时间(7.45±3.38)d。按照患者入院的先后顺序分为前20例为常规治疗组，后20例为对照组。2组在性别、年龄、是否合并肺部感染、WBC、血气分析等方面均差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 (例，

1.2 诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》制定诊断标准[5],根据《(2011年版)慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》进行中医诊断及辨证分型[6]:咳嗽气粗，痰多质地黏厚或黄稠，咳吐不爽，或有身热，口干欲饮，舌红苔黄，脉滑数。出院标准参考慢性支气管炎急性加重期及肺炎的出院标准：症状消失、体温正常、呼吸音基本正常，白细胞总数及中性粒细胞正常，胸部X线示渗出消失或大部分吸收。

1.3 排除标准①合并严重肺部疾病如结核、肿瘤、严重肺纤维化等疾病；②合并其他系统疾病对本研究的过程及预后产生明显影响，如消化道出血、脑梗死后卧床、饮食呛咳、大手术后等；③对本研究过程中的药物成分存在过敏者；④不愿意接受临床观察或资料不全、中途退出者；⑤年龄超过85岁者；⑥有严重不良反应者。

1.4 治疗方法常规治疗组给予常规西药治疗，包括抗生素(感染患者)、糖皮质激素、支气管扩张剂及退热药物(体温超过38.5 ℃的患者)等。而中西医结合治疗组给予越婢加半夏汤加减+常规西药治疗。所有患者根据病情需要给予吸氧、支气管扩张剂、雾化解痉平喘、化痰、抗感染等对症支持治疗。治疗组在上述常规治疗基础上以《金匮要略》中越婢加半夏汤原方为基础方进行调整，组方如下：麻黄9 g，黄芩9 g，石膏18 g，桑白皮9 g，法半夏9 g，杏仁9 g，紫苏子9 g，陈皮9 g，甘草6 g，大枣9 g。以水300 ml煎煮，麻黄先下，余药物后下，煮取100 ml，顿服，早晚各1次，3 d为一个疗程。

1.5 观察指标观察患者入院时血气分析、血常规，予测评入院时及出院时的CAT评分(包含咳嗽、胸闷、爬坡或上1层楼梯时气喘程度、做家务能力、外出能力、睡眠状况及精力是否旺盛等8项，各项分值均从轻至重程度从0～5进行评分)，同时给予隔2 h监测发热患者的体温，观察在治疗过程中出现的发热及其缓解时间、住院天数等指标。

2 结果

2.1 2组患者住院时间与抗生素使用时间比较入选患者在住院治疗后顺利出院，治疗组平均住院时间为(6.9±3.67)d，而对照组平均住院时间为(8.0±5.04)d，组间差异无统计学意义(P<0.05)。其中治疗组及对照组合并感染者均予使用抗生素，其中治疗组抗生素使用时间为(7.29±3.85)d，而对照组抗生素使用时间为(7.87±5.49)d，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组患者退热时间与CAT评分比较各组分别有5例患者出现发热，其中治疗组退热时间为(25.4±10.5)h，而对照组热退时间为(41.6±18.9)h，组间差异有统计学意义(P<0.05)。患者出院时的CAT评分较入院时均有显著下降，组内差异有统计学意义(P<0.05)；出院时，治疗组CAT评分较对照组CAT评分显著降低，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者入院及出院CAT评分比较 (例，

2.3 2组患者并发症比较2组在治疗过程中均未见气胸、出血、腹痛等不良反应事件，其中治疗组有2例患者出现腹泻，予停用药物并服用蒙脱石散后缓解。

3 讨论

COPD患者一旦出现感染、吸入污染空气、心衰等情况时，呼吸道症状出现急性加重，超出日常变异，其日常干预不能稳定其病情，则需要进一步的干预，甚至住院治疗。COPD患者一旦出现急性加重则死亡风险显著增加[1]。入院治疗期间如何快速缓解患者新出现或加重的症状(如咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气促等症状)，尽快使患者肺功能恢复到急性加重前水平，尽可能减轻可能带来的肺部进一步损害，是COPD患者急性加重期治疗的目的。为此，本研究中重点观察患者在整个治疗过程中自主症状缓解情况及出现发热患者的退热时间等来明确中西医结合治疗是否存在差异。

在研究过程中，我们发现发热患者中加用越婢加半夏汤后热退的时间明显短于未使用汤剂的患者。产生这个差异的结果可能与汤剂本身药理作用有关，目前有研究结果提示越婢加半夏汤具有退肺热，减轻患者炎症反应程度[7]、杀菌、减轻感染细菌负荷等有关[8,9]，尤其是其中石膏具有退热效果[10]等有关。

此外，研究中也观察了CAT评分出、入院的变化情况，在治疗后2组CAT评分均有显著下降，可见无论是西医疗法或者加用越婢加半夏汤的中西医结合疗法均有显著疗效，但是在中西医结合治疗组中出院时CAT评分与西医对照组比显著降低，产生该结果是由于汤剂本身的原因。越婢加半夏汤方剂中麻黄、石膏配伍，在宣肺散邪同时，还能清泄内热；桑白皮可清泄肺热、生津润燥；生姜、法半夏散痰降逆；紫苏子、杏仁降气化痰；瓜蒌皮清热润燥，理气涤痰；大枣、甘草安中以调和诸药。结合其现代医学的研究，其可能产生的机制有如下几点：①该药存在抗炎、抗感染作用，其中汤剂中的黄芩、桑白皮等均可对抗细菌感染[8,9]。②瓜蒌皮除有抑菌作用外，还具有裂解痰液黏蛋白、促进排痰的作用[11]；此外，杏仁也存在增加气管的排泌功能，增加痰液分泌量，稀释痰液的作用[12]。③部分药物如麻黄、杏仁具有缓解支气管痉挛作用[12,13]。④部分发热患者退热时间较快，这导致患者由于发热带来的乏力、咳嗽、喘息、活动受限等症状也得以快速缓解。虽然由于CAT评分与COPD患者症状控制情况密切相关，但该评分为患者症状性评分，其具有一定的主观性，这对于结果的客观性有一定的影响。

另外，本研究也比较了2组住院天数，虽然中西医结合治疗组患者CAT评分较对照组显著降低，且发热患者热退的时间也存在相同结果，但结果却提示2组并差异无统计学意义。且我们也对抗生素使用时间进行对比，结果也提示2组差异无统计学意义。两者存在类似结果，我们推测在本研究中有合并感染的患者比例高，而抗生素使用及停用存在其判定标准。因此，对于部分症状虽然缓解，但仍存在继续使用抗生素进而实现其“使用疗程”的情况。对于该类情况，我们下一步应注意更紧密监测患者的血液指标，如白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白及降钙素原等指标，并综合判断以指导抗生素使用，以实现 “尽量少用、尽早停用”的目标。

总之，本研究结果提示在痰热郁肺型COPD急性加重期患者中使用经典方剂越婢加半夏汤具有退热加快、CAT评分缓解多的优势，但并未能减少抗生素使用疗程及住院时间。由于本研究中入选例数较少、且选取指标较为主观，因此，仍有待于加大样本量、选取较多更为客观的指标、探求更加严密的监测方案来进一步深入研究。