邓卓旺 朱付平 王林华

跟痛症(Painful Heel Syndrome，PHS)是一种以足跟部局限性压痛以及负重行走时足跟部痛甚为主要临床表现的慢性损伤性伤病，PSH为临床常见病，常因风寒湿邪侵袭、劳损、外伤或退变等因素引起，中医称为“足跟颓”或“足跟痛”，中老年人较常见，其中体型肥胖者更多见[1]。常伴有跟骨结节前缘骨质出现增生或跖筋膜炎。目前临床上治疗方法多样，如局部激素封闭治疗、单纯针刀治疗、中药内服及熏洗、针灸治疗、推拿手法、冲击波疗法等，临床效果良莠不齐。笔者2017年8月—2020年8月在湖南中医药大学第一附属医院足踝矫形科跟师学习，导师朱付平教授采用海桐皮汤熏洗联合针刀和热敷联合针刀2种方法治疗跟痛症82例，笔者比较了这2种疗法的有效性，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料均为2017年8月—2020年8月于湖南中医药大学第一附属医院足踝矫形科门诊和住院科诊治的患者，符合跟痛症的诊断且无禁忌证患者82例，采用随机数字表法分为对照组(热敷组)、观察组(海桐皮汤组)。均通过医学伦理委员会审核批准，所有纳入病例均采用针刀治疗。2组患者病程、年龄等一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入标准(1)符合《足踝外科学》PSH的诊断标准[2]：①足跟脂肪垫炎或足跟脂肪垫萎缩：患者跟部负重时初始跟下疼痛加重，活动后可减轻但仍疼痛。查体触诊在足跟负重区触及皮下压痛性脂肪纤维块或偏内侧可有一压痛点；②跟骨骨刺：影像资料示跟骨结节即跖筋膜和趾短屈肌的附着部有大小不等骨刺，多为斜向下方的骨刺，存在骨刺但不一定有临床症状，查体跟骨结节前方压痛，足跟部疼痛，晨起与足跟负重时均痛甚，时有时无；③跖筋膜炎：足跟负重时跟下及足心疼痛，足底部肿胀欲裂感，查体触诊可见压痛点，但仅局限于跟骨结节的跖筋膜和趾短屈肌附着部，内侧多见且痛甚。(2)足部皮肤完整无感染及缺损。(3)依从性良好，对本研究知情同意。

1.3 排除标准(1)外伤性、痛风性、骨病性、感染性所致的跟痛症；(2)足部外伤、溃疡、糖尿病足等皮肤缺损；(3)对熏洗药物过敏；(4)肝肾功能不全、慢性消耗性疾病、心脑血管疾病等；(5)依从性较差、精神疾病等无法配合治疗者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法患者取侧卧踝关节背伸位，于压痛点最明显处术前标记，常规消毒铺巾，麻醉实施成功后，于标记处刀口线平行于足底纵轴线垂直皮肤刺入，探及骨面以后适当调整角度约70°，直到触及骨刺尖端或位于跟骨和跖腱膜交界处后，垂直跖腱膜横行切割松解3刀左右，旋转刀口再纵行松解3刀后出针，创可贴覆盖，松解次数可随针松动感增减。为松解足部弓弦结合部出针后一手推顶前足过伸使足弓紧张，另一手拇指推顶紧张的跖长韧带及跖腱膜，反复3次。针刀治疗14 d后再进行第2次针刀治疗，共2个疗程。2组均予以小针刀治疗且治疗周期相同。对照组于针刀治疗7 d后用约40°温水浸泡足跟部，每次30 min，每日1次，一个疗程共7 d，第2次针刀治疗7 d后再进行第2疗程；观察组于针刀治疗7 d后行中药熏洗治疗，以海桐皮汤熏洗足跟部，外熏药物剂量为：海桐皮、透骨草各15 g，乳香、没药各10 g，当归(酒制)10 g，花椒15 g，威灵仙、白芷、防风各3 g，川芎5 g，红花(包煎)5 g，甘草3 g。外熏洗法：日1次，将上述煎剂1剂加约2000 ml水后煎煮，约30 min左右沸腾，倒入桶中对足跟部进行熏蒸，待药冷却至足跟能耐受后(温度计测量约40 ℃)将足跟浸泡于药液中。熏洗时间、频率周期疗程同对照组。

1.4.2 观察指标观察患者使用视觉(Visual analogue scale，VAS)及美国足踝外科协会(AOFAS)Maryland足功能评分，进行治疗前后的分值对比，VAS评分分值范围0～10分，由患者根据其足跟疼痛选取分值，进行跟痛情况评效，分值越高，疼痛更明显[3]。Maryland足功能评分满分100分，根据功能情况医生进行记录选取分值，其中疼痛分值为0～45分，如行走时无痛感为45分，步态及功能稳定性0～45分，如行走步态正常及稳定为45分，外观0～10分，外观无畸形为满分，分值越高，足功能越好。

1.4.3 疗效评定标准以《中药新药临床研究指导原则》为参照[4]。以行走时无痛感、压痛消失为主要症状测评点，临床治愈为经治疗后VAS评分减少95%以上、疗效明显为对比治疗前VAS评分减少70%～94%、治疗有效为治疗后VAS评分减少30%～70%、治疗无效为治疗后VAS评分仅减少30%及以下。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较2组总有效率比较，P<0.05，说明经治疗后观察组的临床疗效明显优于对照组。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者足跟部VAS评分Maryland足功能评分比较2组治疗前后的VAS评分数值及Maryland足功能评分数值比较，2组VAS评分值均降低，Maryland足功能评分均升高，说明疼痛均有缓解，功能改善明显，证明了针刀的疗效，且观察组改善更优。见表3。

表3 2组患者足跟部VAS评分、Maryland足功能评分比较 (例，

3 讨论

PHS是一种慢性损伤，它的发生与足跟部慢性劳损和退变密不可分，发病人群多为中老年及肥胖者。由此可证，年轻人群较少见，与跖腱膜、跟骨骨刺也高度相关[5]。而且PHS的发病影响行走功能，对病患的日常生活及起居有着不小的影响，是骨伤科临床常见疾病之一，有一定的临床研究价值。现代医学对于跟痛症的发病机制虽未完全阐述，但致病因素普遍认可的有：跖筋膜炎、足跟脂肪垫炎或萎缩及跟骨骨刺等。临床上专家对PSH的治疗经验不同，导致现阶段治疗PHS的治疗方法多样，临床上多见的非手术治疗有局部激素封闭治疗、单纯针刀治疗、中药内服及熏洗、针灸治疗、推拿手法[6，7]、冲击波疗法等，单种治疗方法各有其优势，也有各自的局限性，对于顽固性跟痛症甚至可行手术治疗[8]如跟骨骨刺切除术，寻常跟骨骨刺也可以通过手术治疗将其根治，但有着创伤较大、操作不便捷等缺点，所以临床上应用并不广泛。据研究进展表明，PHS的复发率较高[9]，中药熏洗联合针刀疗法对于PHS的近期及远期治疗效果均良好，优于单种治疗方案[10]，且中药熏洗廉价便利，针刀疗法操作简洁，都非常适合临床治疗PHS。

PHS属于中医学“痹证”范畴，《素问·痹论》亦曰：“风寒湿三气杂，至合而为痹也”。若机体长期受到劳损，虚耗正气或素体肝肾亏虚，风寒湿易趁虚侵袭，致足底气滞血瘀，不通则痛，发展为PHS。因此PSH的治疗多以祛风除湿、活血化瘀为原则，中医药治疗PHS应以活血化瘀药、祛风除湿药为君。据临床统计表明，中医药治疗PSH使用频次排前的16位药物中包含了海桐皮汤的所有药物[11]，海桐皮汤由清朝御制的著作《医宗金鉴》首载，评价该方可医“一切跌打损伤，筋翻骨错，疼痛不止”，可谓海桐皮汤为治疗PSH的专方。海桐皮汤临床研究表明有加速局部血循、抗炎松解局部粘连的功效[12]，其方组成为：海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、花椒、川芎、红花、威灵仙、白芷、防风、甘草。方中海桐皮镇痛消炎、祛风行气、祛湿活血，药理研究证明有抗炎作用[12]，止痛效果良好；乳香、没药伤科要药，消肿止痛；当归补血活血；透骨草通经透骨、祛风除湿、活血止痛，药理研究证明有止痛消炎抑菌作用[13]；花椒温中止痛，入脾除湿，入肾补火；川芎燥湿止痛、行气活血；红花活血，通经止痛；威灵仙可祛风寒湿三气之留滞，祛风除湿；白芷祛风湿、消肿痛，药理研究证明有抗炎镇痛的功效；防风为“风中之润剂”，祛风为长，胜湿为功，药理研究证明有明显的抗炎作用[14]；甘草调和诸药。方中海桐皮为君，佐以透骨草，加强祛风除湿痹的功效；乳香、没药为常规跌打损伤的药对；而透骨草又配伍红花、威灵仙、川芎三药相须，加强祛风湿、活血通络之功；白芷伍以防风，增强祛风止痛之功。诸药合用，共奏活血止痛、祛风除湿、通络化瘀之功。

针刀治疗起源于《素问》的经筋理论，以中医学的整体观念和西医的微观局部理念为基础，中医上针刀可循经而治，西医则以网眼理论修复松解其病理架构，直接针对其病因。针刀临床上因其操作便捷，应用广泛，如治疗狭窄性腱鞘炎等，王新明[15]、杨黎黎[16]等临床研究证明针刀治疗PSH疗效满意。小针刀属于微创技术，直接刺激病变穴位或经络，对局部造成微创刺激，引发机体反应，改善周围代谢，促进炎性物质吸收，临床上应用广泛。人体的足弓的维持由跖长韧带、跟舟足底韧带、跖腱膜和肌肉组成，所以当足跟部劳损及退变后，形成无菌性炎症，行走时足弓的附着点经跟骨上的腱膜及肌腱牵拉刺激后，造成疼痛，形成PSH。笔者所写的针刀治疗PSH方法，在于松解其足弓弓弦结构的紧张度，破坏它的病理构架，松解跖腱膜的中央部及内侧部[17]，术后推顶跖长韧带及跖腱膜达到松解整个“弓弦”的效果。

本研究表明与单纯热敷联合针刀治疗比较，海桐皮汤熏洗联合针刀疗法治疗可明显提高有效率，改善疼痛，提高临床疗效，操作便捷，值得推广。