贺志力 刘建芳 熊 燕

脂蛋白a(Lp(a))是一种与低密度脂蛋白胆固醇类似的脂蛋白颗粒，其是由载脂蛋白A与脂蛋白B100以二硫键共价结合组成的复合物[1]，目前认为其是导致动脉粥样硬化的独立危险因子，其可直接或间接促使动脉粥样斑块的形成[2]。多项研究表明，Lp(a)的水平与心脑血管病的发生呈正相关， 其升高是冠心病的独立危险因素[3]。2019 年3月19日，在美国心脏病学会(ACC)年会上发布的ACC/AHA心血管疾病一级预防指南中明确提出：Lp(a)≥50 mg/L是ASCVD风险增强的明确因素。我们在多年临床中发现，高Lp(a)血症临床发病率高，女性高于男性，且常常表现为单纯的高Lp(a)血症，而往往并不合并胆固醇或三酰甘油升高。近20年来，大家对血脂的关注重点主要在胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及三酰甘油，尤其是胆固醇及低密度脂蛋白，对高Lp(a)血症重视度不够。尤其是门诊医生因考虑费用问题，监测患者血脂时通常不会监测患者的Lp(a)。且目前临床上尚缺乏对其有效的治疗药物，针对胆固醇及低密度脂蛋白的有效治疗药物-他汀类药物已在多个临床研究中证实其无法控制血清Lp(a)的水平，目前唯一对其可能有效的药物为阿昔莫司。王冠[4]等通过临床研究发现阿昔莫司治疗8周可降低Lp(a)水平21.28%。阿昔莫司为烟酸的异构体，是一种人工合成的烟酸衍生物，其降血脂作用较烟酸强。其主要作用机制是抑制脂肪组织释放游离脂肪酸，从而减少三酰甘油，同时还能激活脂蛋白酯酶，增加胆汁胆固醇的排泄，故能一定程度上降低Lp(a)的合成。该药起效快，不良作用小，几乎以原形从尿中排泄，半衰期较长，抗脂肪分解作用的持续时间较长，效能较强，无非酯化脂肪酸的反跳现象[5，6]，还能明显改善机体对葡萄糖的耐受性，并不与口服降糖药发生相互作用，可安全用于糖尿病患者，也不影响尿酸代谢，可安全用于高尿酸血症患者[6]，还可安全联合他汀类或贝特类等降脂药协同降脂。南昌市洪都中医院慢性病管理团队在刘建芳主任医师和熊燕主任中医师的带领下，中西合璧，多年来从“浊毒”入手治疗高Lp(a)血症，并自拟降脂排毒泄浊汤，同时合用耳穴埋针法治疗该病，临床疗效显著。本研究旨在探讨降脂排毒泄浊汤联合耳穴埋针对高Lp(a)血症的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采取筛查并随机入组的方法，对2018 年 8 月—2019 年8月在南昌市洪都中医院内一科就诊的患者进行自愿筛查，选取筛查出的血浆 Lp(a)>300 mg/L并自愿参加本临床研究的患者共 100 例，随机分为针药结合组(观察组)及阿昔莫司组(对照组)，每组50例。采用非盲法观察，2组患者一般资料比较见表1。

表1 2组患者治疗前一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：年龄 18～75 岁, 血浆 Lp(a)>300 mg/L。排除标准：1 个月内服用过阿昔莫司等调脂药物;肝和/或肾功能不全;对阿昔莫司过敏者，存在影响脂质代谢的其他疾病，如甲状腺功能减低、肾病综合征等；对阿昔莫司过敏者；有消化性溃疡者；基础疾病多，不能严格遵医嘱控制好血糖血压者等。

1.3 剔除标准纳入后一直未曾用药的病例；纳入后无任何可分析资料的病例；纳入后用药依从性低于80%或超过120%的病例。

1.4 治疗方法2组患者均给予运动与饮食指导为主基础治疗，如果有糖尿病、高血压等慢性病者给予相应治疗，并将血糖血压控制在良好状态。观察组在基础治疗上给予降脂排毒泄浊汤联合耳穴埋针治疗；对照组在基础治疗上给予阿昔莫司阿昔莫司分散片250 mg，每天2次口服治疗，阿昔莫司分散片由鲁南贝特制药有限公司生产，250 mg/片，商品名为益平。中医降脂排毒泄浊汤基本方为：苍术12 g，厚朴10 g，藿香10 g，陈皮9 g，砂仁6 g，川芎9 g，地龙10 g，法半夏10 g，制何首乌8 g，茯苓20 g，淫羊藿10 g，益智仁10 g，莪术10 g，牡蛎20 g，泽泻10 g，浙贝母15 g，丹参15 g，枳壳10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。根据患者证候化裁，有咽干口苦、大便秘结、小便赤黄、舌质红、苔黄腻、脉弦滑等湿热证者加黄柏、知母、大黄、茵陈、虎杖等；若兼见心神不宁、失眠者，加远志、石菖蒲宁心安神；若见大腹便便、小便不利、大便泄泻、舌苔黏腻等湿浊为甚者，加大腹皮、车前子等导湿邪从小便而出。所有中药采用四川新绿药集团颗粒剂，每日1剂，一次1格，100 ml开水冲泡，分2次服，同时给予耳穴压豆，取肝、脾、肾、胃、大肠及内分泌、三焦穴。心神不宁、失眠者加神门、交感穴。常规耳廓局部消毒，将0.9 mm清铃揿针按贴于相应穴位上并每日给予适当按压，使耳廓有酸胀或轻微痛感，保留3d，双耳交替治疗。疗程2个月，比较2组治疗前及治疗1个月后、治疗2个月后血清Lp(a)值的变化。

1.5 观察指标血清LP(a)值及肝肾功能、血常规及不良反应等。

2 结果

2.1 2组患者治疗前及治疗1个月后、治疗2个月后Lp(a)比较见表2。

表2 2组患者治疗前及治疗1月后、治疗2个月后Lp(a)比较 (例，

2.2 2组患者不良反应比较观察组有2例患者在服药初期有恶心、胃部不适感，经调整服药时间及服药后含糖处理后缓解，对照组有3例患者出现胃肠道不适症状，给予了10 d的泮托拉唑钠肠溶片治疗后缓解，2例患者出现了皮肤瘙痒，给予氯雷他定治疗1周症状缓解，所有患者均完成了为期2个月的疗程，治疗中，所有患者均未出现肝肾及血液系统不良反应。

3 讨论

熊燕主任中医师是江西省名中医，全国第六批名老中医学术传承指导老师，从事中医临床工作近40年，数十年来专注慢性病诊治与管理工作，认为慢性病大多是五脏虚损、邪毒乘机而入的病机。对于高Lp(a)血症，她认为其属于中医学“脂浊”范畴，总为本虚标实证，本虚责之于脾肾亏虚，标实责之于痰湿瘀浊毒，并首创从浊毒入手治疗，自拟降脂排毒泄浊汤补肾健脾、化痰祛湿、泄浊排毒、逐瘀通络，该方由清代程钟龄《医学心悟》中的神术散化裁而来，全方由苍术、厚朴、藿香、陈皮、砂仁、川芎、地龙、法半夏、何首乌、茯苓、淫羊藿、益智仁、莪术、牡蛎、泽泻、浙贝母、丹参、枳壳、桔梗、炙甘草组成。方中苍术、茯苓健脾渗湿，何首乌、益智仁、淫羊藿补肾泄浊，厚朴、砂仁、藿香芳香化湿泄浊排毒，法半夏、浙贝母、陈皮、牡蛎理气化痰泄浊排毒，川芎、地龙、丹参、莪术活血和血，祛瘀化浊，泽泻渗化湿浊，并使邪有出路，桔梗、枳壳一升一降，调和气机，使邪出正安，炙甘草调和诸药，全方配伍精当，有守有攻，共奏补肾健脾、化痰祛湿、泄浊排毒、逐瘀通络之功。耳穴是分布在耳廓上的一些特定区域，耳与经络脏腑均密切相关，如《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也”，《灵枢·邪气脏腑病形》亦曰：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听”。从经络循行上来讲，手太阳、手阳明、手足少阳经均入耳中，阴跷脉、阳跷脉并入耳后，足阳明上耳前，足太阳至耳上角，阳维脉循头入耳。《灵枢·脉度》曰：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”，《证治准绳》曰：“肾为耳窍之主，心为耳窍之客”，人体脏腑经络病变时，常可在耳廓相应部位出现敏感点。为了方便临床与科研，我国制定了国家标准GB/T13724-2008《耳穴名称与定位》，该标准罗列了93个耳穴，临床应用时记忆相对困难，熊燕主任认为应分区记忆，因穴位众多，耳朵大小有限，相邻相近穴位常难以区分，故临床选穴一定要借助探棒以精准定穴。高Lp(a)血症，耳穴治疗时，以补虚为主，泄实为辅，故选肝、脾、肾、胃、肠、三焦及内分泌，在相应部位用探棒精准选穴后，再将揿针埋于相应部位，3 d一换，每次选取一侧耳朵施术，以达到持续针感效应，耳穴埋针相较于耳穴压豆对穴位刺激更强，且不易脱落而影响疗效。针药相合，内外合治，以共达补虚泄浊、内通外达之效。本研究结果更是为中医药的强大疗效提供相应的佐证，且该方法操作方便，无毒副作用，并以整体观念出发，调理人体体质，值得临床推广，而且从本研究我们发现，中医中药治疗疾病的疗效会随着治疗时间的延长而逐渐明显，因此，中医临床诊治疾病时，尤其对于临床疑难疾病，不能对疗效太过心急，只要坚持准确的辨证论治，持之以恒，大多可获满意疗效。