王晓强 王晓雷 邢 锐 高 朝 李 爽 张春玲

近年来，众多临床医家致力于中医理论的客观化研究。其中，在中医诊断客观化方面做了大量工作。研究高脂血症血脂代谢异常组分与中医证型的关系将有助于扩展中医诊断的内容，使微观辨证更加深入，丰富和发展中医辨证论治体系。本课题在高脂血症中医辨证分型的基础上，通过对高脂血症患者异常代谢组分包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白、脂蛋白a等相关指标的检测与统计，研究各种证型在高脂血症患者中的分布情况，探讨高脂血症患者脂质代谢异常组分和中医证型之间的联系，为中医辨证分型提供实验室检查依据。同时，也更好地指导中医和中西医结合规范的预防、诊断、辨治血脂异常。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月—2020年4月在青岛市中心医院中医科住院的患者120例，其中男49例、女71例，年龄29～90岁，均参照《中国成人血脂异常防治指南》(2016年修订版)标准，诊断为高脂血症。根据《中药新药临床研究指导原则》和《血脂异常中医诊疗标准》，将高脂血症患者进行中医临床辨证分型，分别辨证为痰浊内阻、脾虚湿盛、气滞血瘀和肝肾阴虚4个证型组。其中痰浊内阻证30例，脾虚湿盛证30例，气滞血瘀证30例，肝肾阴虚证30例。各证型组患者基线资料比较，各组间在年龄、身高及体质量方面差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

表1 各证型组一般情况比较 (例，

1.2 排除标准高脂血症应用降脂药物干预治疗的患者；年龄<20岁或>90岁；妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及有药物过敏史；严重感染、外伤手术、应激、服用激素及合并其他影响血脂代谢的疾病；合并肝、肾及造血系统等严重疾病、精神病患者；继发有代谢性紊乱疾病的患者，如甲状腺功能低下、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进，或长期服用类固醇激素、避孕药、甲状腺激素等；依从性差的患者。

1.3 测定项目及检测方法血脂测定按照全国血脂异常防治对策专题组的《血脂测定技术及标准化建议》所推荐的程序，采用中华医学会检验学会的推荐方法: TC测定采用CHODPAP法, TG、LDL-C和 HDL-C测定采用GPO-PAP法，Lp(a)测定采用免疫发光法。

1.4 高脂血症中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》和《血脂异常中医诊疗标准》制定。高脂血症临床分型：痰浊内阻证、脾虚湿盛证、气滞血瘀证和肝肾阴虚证4个证型。①痰浊内阻证：形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔滑腻，脉弦滑；②脾虚湿盛证：乏力，头晕，胸闷，纳呆，恶心，身困，脘腹胀满，舌淡，体胖大有齿痕，苔白腻，脉细弱或濡缓；③气滞血瘀证：胸胁胀满疼痛，或头痛、腹痛，其痛如刺，痛处固定，疼痛持续，或腹部有痞块，刺痛拒按，舌暗红，有紫气或瘀斑，脉细涩；④肝肾阴虚证：眩晕，耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，口干，健忘，失眠，舌质红，少苔，脉细数。

2 结果

胆固醇(TC)水平在痰浊内阻、气滞血瘀和肝肾阴虚组之间差异无统计学意义，P>0.05，脾虚湿盛组与其他3组之间差异存在统计学意义，P<0.01；三酰甘油(TG)水平脾虚湿盛组与气滞血瘀、肝肾阴虚组相比，P<0.01，与痰浊内阻组相比，P>0.05，痰浊内阻、气滞血瘀、肝肾阴虚3组之间差异无统计学意义，P>0.05；低密度脂蛋白(LDL)水平脾虚湿盛组与其他3组之间差异存在统计学意义，P<0.01，痰浊内阻、气滞血瘀、肝肾阴虚3组之间差异无统计学意义，P>0.05；高密度脂蛋白(HDL)水平脾虚湿盛组与其他3组之间差异存在统计学意义，P<0.01；非HDL水平脾虚湿盛组和痰浊内阻组差异存在统计学意义，P<0.05，与其他2组差异存在统计学意义；Lp(a)水平气滞血瘀组与其他3组之间差异具有统计学意义，P<0.01，痰浊内阻、脾虚湿盛、肝肾阴虚3组之间差异无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 各证型组血脂组分比较 (例，

3 讨论

高脂血症为现代医学的病名，在中医学文献中没有明确记载，结合当代中医学的临床研究，将之归属于“胸痹”“眩晕”“头痛”“血痹”等疾病范畴。中医学认为高脂血症乃为血中之痰浊，痰浊日久，瘀血乃成。心脉瘀阻、气血不通、不通则痛，故见胸痹；痰浊蒙窍，则见头痛头晕；痰瘀阻滞筋脉，肢体失却濡养，可见手颤肢麻。高脂血症病因病机属本虚标实，本虚主要责之肝、脾、肾三脏虚损，标实主要为痰浊和瘀血。中医的痰浊、瘀血与现代医学的高脂血症虽名不相同，但在临床表现、病理改变与辨证治疗中却密切相关[1]。按中医辨证分型的标准分为痰浊内阻、脾虚湿盛、气滞血瘀、肝肾阴虚型后,结果显示高脂血症各证型反映的血脂代谢异常组分存在一定的差异。

脾虚湿盛组表现为TG显著升高和HDL-C水平下降。流行病学研究已经表明血浆HDL-C与TG、冠状动脉疾病成负相关。根据《黄帝内经》理论：脾胃为气血生化之源，脾主运化。指出脾以消化、吸收、转输、运送为其主要生理功能，如《素问·太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉……脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地”；《素问·玉机真脏论》：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”；《灵枢·营卫生会》：“中焦亦并胃中……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，从多方面阐述了脾的运化功能。其中，脾具有运化水湿的功能，“脾”在维持人体水液代谢平衡方面起重要作用。脾气亏虚，不能运化水湿，水湿凝聚成痰成饮，而形成机体的病理产物。痰饮停留在体内以后，最容易影响脏腑气机升降，引发瘀血的产生。痰饮，是水液代谢失常的结果，阻遏了三焦的水道，进一步影响水液代谢失常，形成恶性循环。本研究结果表明：痰浊内阻和脾虚湿盛组患者TG水平显著升高，而脾虚湿盛组HDL-C下降明显，因此，在一定程度上，可以认为：TG即是“痰浊”病理产物，HDL-C水平可反应“脾主运化”的生理功能，HDL-C为保护性因素，这与以往大量关于高脂血症与“痰浊”有关的报道是一致的。我们可通过健脾益气的方法，即可升高HDL-C水平，从而改善血脂代谢。

痰浊内阻、气滞血瘀、肝肾阴虚3组均表现为总胆固醇、LDL胆固醇、非HDL胆固醇升高明显。痰浊和血瘀是相互影响的，高脂血症与中医痰浊、瘀血的关系十分密切，本研究结果表明：痰浊内阻患者血清TC、TG及LDL均显著升高，因此，高脂血症痰浊内阻证的生化指标异常反映于血清TC、TG、LDL-C的升高；而气滞血瘀组高脂血症患者则主要体现在血清TC、LDL-C、Lp(a)的增高。因此，证实了高脂血症痰浊内阻证和气滞血瘀证确实存在不同的病理生化本质。Lp(a)由肝脏合成，是一种富含胆固醇的特殊大分子脂蛋白，可以进入并沉积在血管壁上，有促进动脉粥样硬化的作用。并与纤溶酶原(PLG)结构同源，可以与纤维酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白原水解作用，促进血栓形成。高Lp(a)水平是动脉粥样硬化的独立危险因素。研究认为，Lp(a)与动脉粥样硬化和血栓形成有着密切的相关性[2]。本研究结果提示：气滞血瘀组患者Lp(a)显著升高，可以认为脂Lp(a)的病理生化本质与病理产物“瘀血”有着密切关系。

非HDL是高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，其中LDL-C占70%以上。非高密度脂蛋白胆固醇是心血管疾病危险程度的一个有力预测因素，可以预测动脉粥样硬化的进展，可以作为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)及其高危人群防治时调脂治疗的目标[3]。本研究结果提示：痰浊内阻较脾虚湿盛组具有更高的非HDL水平，与肝肾阴虚、气滞血瘀组差异无统计学意义。有研究认为：肝肾阴虚证、痰瘀内阻证是高脂血症的主要证型之一[4]。由于高脂血症与冠心病发生有着十分密切的联系，高脂血症所致的冠状动脉粥样硬化是连接二者的纽带[5]。根据研究结果，痰浊内阻和肝肾阴虚患者更容易发生冠状动脉粥样硬化性心脏病，这和临床报道结果是一致的。肝肾阴虚、阴虚火旺、炼津成痰，为“因虚致实、虚实夹杂”，最终形成“痰浊”病理产物，是引起高脂血症的一个非常重要的病机。

本研究结果表明高脂血症的脂质代谢异常组分和中医辨证分型之间存在一定的关联性，故血脂实验室指标可以作为高脂血症中医辨证分型的客观化标准之一。我们可以根据血脂化验结果有目的给予中医体质辨识，有利于扩展中医学临床辨证内容，有利于中医理论的传承和发扬。