戴 珍，邵乐文，王 旦，金建美

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

现阶段，我国心血管患病率持续增长，心血管病的病死率高居首位，给国家带来了沉重的社会及经济负担。运动康复作为心脏康复的核心内容之一，有利于延缓冠状动脉粥样硬化性心脏病(下称冠心病)进展，降低患者血管重建率，减少医疗费用，改善患者运动能力及精神状态等[1]。但对运动的恐惧和回避在心脏康复患者中很常见，研究表明(47±20)%的患者会感到与运动有关的恐惧[2]。运动恐惧又称恐动症(kinesiophobia)，是指个体害怕疼痛性刺激或者活动会造成再次损伤而导致对身体活动或运动产生一种过度的、非理性的恐惧[2]。本文就心脏病患者运动恐惧现象的国内外研究现状进行综述，旨在引起临床医护人员对心脏病患者运动恐惧的重视，有助于早期发现患者运动恐惧现象并进行干预，从而改善心脏病患者预后并提高生活质量。

1 概述

1.1 运动恐惧概念的提出

Lethem等[3]建立了“恐惧-回避”心理学模型，认为对外界疼痛刺激的不同认知行为会直接影响患者最终的康复结局。假如患者认为疼痛是对自身健康的威胁，并放大疼痛信息，就会导致其对疼痛的恐惧心理，并进一步引起对运动行为的恐惧回避，由此形成“疼痛—灾难性思维—恐惧—回避—运动功能减退—疼痛”的恶性循环，最终导致功能减弱，严重者可导致功能性残疾[4]。有学者将这种因恐惧而回避运动的行为命名为运动恐惧症，用于描述患者“由于易受疼痛伤害或再次受伤的感觉而对身体运动和活动产生过度、不合理和虚弱的恐惧”[5]；2012年胡文[6]将此概念首次引入国内并翻译为恐动症，而雷梦杰等[7]则采用了运动恐惧的表达方式。

1.2 心脏病患者运动恐惧的发生情况

国外对运动恐惧的研究起步较早，但多数研究集中于腰腿痛、腰椎间盘突出、胸外科手术等疼痛相关领域，不同病种间运动恐惧的发生率存在差异。Farris等[2]调查了117例门诊心肺康复患者的运动恐惧情况以及16名医务人员对于运动恐惧相关的信念和行为，结果发现40%～50%的患者存在运动恐惧，且运动恐惧与焦虑、心理健康水平等相关，而回避运动与较低的运动耐受力和较差的身体素质相关，其中68%的患者认为针对焦虑、运动恐惧的治疗有利于心肺康复，而护士对解决患者的焦虑和运动恐惧缺乏相应的措施和准备。目前国内对心脏病患者运动恐惧的研究还处于初级阶段，缺乏对其影响机制及人群发生率的研究。崔贵璞等[8]对350例冠心病患者进行调查发现，运动恐惧条目为(2.72±0.58)分，其维度均分由高到低分别为：危险感知维度、恐惧维度、运动回避维度、功能紊乱维度，4个维度的得分均处于较高水平，高于国外Acar等[9]的研究。纵观国内外文献报道，运动恐惧现象在心脏病患者康复过程中并不罕见，心脏病患者由于惧怕可能发生的疼痛、心律失常等心血管意外事件，而不愿意或避免体育活动和锻炼，这种回避行为是经历急性事件后的自然反应，并可能持续存在[10]。因此，国内研究者应该重视心脏病患者的运动恐惧的发生机制及影响因素的研究，为促进心脏病患者运动康复提供依据。此外，国内心脏病患者运动恐惧的发生率还缺少大规模的人群研究，有待于今后的进一步证实。

1.3 心脏病患者运动恐惧的影响因素

运动恐惧的形成是生理、心理因素叠加的结果[11]。崔贵璞等[8]对冠心病患者的研究发现，年龄、婚姻、职业、病程、心功能状态对运动恐惧水平有不同程度的影响。随着年龄增长，运动恐惧水平增高[12]。Bäck等[13]的研究表明，时间及性别与运动恐惧水平密切相关，在冠心病急性发作之后，随着时间的推移，运动恐惧水平降低；与男性相比，女性患者的运动恐惧水平均值较高。与普通人群相比，受过高等教育的人群患运动恐惧的可能性较小[12-13]。入院时患者临床表现越差，运动恐惧水平越高[14]。运动恐惧与焦虑情绪呈正相关，而与参加心脏康复治疗、中等或较高的体力活动水平呈负相关[10]。一项针对心力衰竭患者的研究表明，运动恐惧水平与患者的疾病负担、是否植入埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及对疾病的认知有关，而与基础疾病情况(如心绞痛、高血压、心肌梗死、糖尿病、冠状动脉综合征等)无关或呈弱相关[12]。运动恐惧与患者的人格特质和情感状态间的联系有待于进一步探索。

2 心脏病相关运动恐惧评估工具

2.1 心脏病患者运动恐惧量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart)

TSK-SV Heart由Bäck等[15]于2012年在疼痛患者运动恐惧量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)的基础上进行改编，是目前应用最为成熟的心脏病患者运动恐惧测评工具，并被翻译成不同语言版本。该量表包括危险感知、运动恐惧、运动回避、功能紊乱4个维度共17个条目，分别代表对心脏疾病的危险感知，对运动导致不良结局的恐惧，因自身心脏问题而对运动的回避，因恐惧运动而产生的生理、心理及社会等方面的功能紊乱。量表采用Likert 4级评分，分别计1～4分，依次代表“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，其中条目4、8、12、16为反向计分条目，该量表总分范围17～68分，得分越高，说明运动恐惧水平越高。中文版TSK-SV Heart于2019年由雷梦杰等[7]完成汉化及信效度检验，填补了国内该方面研究工具的空白，有待于进一步的调查评估不同地区不同类型心脏病患者的适用性。

2.2 心力衰竭运动恐惧评估量表(Fear of Activity in Situations-Heart Failure，FActS-HF)

FActS-HF用于评估对于不同体力活动强度情境下的心力衰竭患者的情感/认知恐惧反应[16]。该量表包含15个条目，接受测试的人员需要想象条目中所涉及的不同场景，例如日常生活活动、运动或训练、休闲活动的相应情况，评估个体感受(“我感到紧张”)及认知反应(“我担心会出现不适症状，例如呼吸困难”)，每个条目从“根本不”到“非常强”计0～5分，分值越高，代表焦虑及运动恐惧水平越高。与TSK-SV Heart不同，FActS-HF并非源于疼痛理论，而是基于焦虑理论，同时考虑到焦虑症状和紧张情绪，符合运动恐惧的广义定义，即对身体或心理不适的恐惧。该量表为心力衰竭患者参与体力活动的运动恐惧评估提供了相对可靠和有效的工具。FActS-HF目前还没有中文译本，在我国心力衰竭患者群体中的适用情况还有待于进一步检验。

3 心脏病患者运动恐惧的不良影响

3.1 运动恐惧对心脏康复的影响

作为重要的治疗手段之一，心脏康复能改善患者整体的生理、心理和社会功能，而运动康复是心脏康复的核心内容。研究证明在冠心病的二级预防中，运动康复能显著降低心血管风险和全因死亡率，但是患者对运动的不确定性及对运动风险的顾虑导致患者在康复过程中回避运动[17]，降低了患者心脏康复的依从性[18]。Brunetti等[12]认为运动恐惧不仅仅是一种消极的心理状态，存在运动恐惧的冠心病患者住院期间往往不能按计划完成心脏康复计划，患者在运动压力感知下，急性心肌梗死发作后30 d再入院风险增加高达3倍，其体力活动水平明显低于正常心脏病患者，且具有更高的病死率。

3.2 运动恐惧对生活质量的影响

对于心脏病患者来说，安全的运动是生活质量的重要决定因素。如果采取无益的应对策略和回避方式，可能使患者适应不良，不愿意参加正常的社交活动，严重者会导致身体退化、贫困及较低的生活质量[19]。在参加心脏康复的患者中，存在运动恐惧的个体心理健康相关生活质量水平较低，患者回避运动的行为与其运动耐力差、身体健康相关生活质量较低直接相关[2]。

4 对心脏病患者运动恐惧的干预措施

国内外对于心脏病患者运动恐惧的研究还处于起步阶段，多数研究针对疼痛相关运动恐惧进行干预，对心脏病患者运动恐惧的干预措施可借鉴疼痛领域及恐惧-回避信念的相关干预经验。

4.1 早期识别

抑郁与焦虑是心脏病患者最常见的负性情绪，我国约有50%的心脏病患者并发不同程度的焦虑和/或抑郁[20]，是影响预后的不良危险因素，已引起广泛的关注。但是通常的抑郁或焦虑量表对预测或识别患者运动恐惧的发生缺乏特异性，无法捕捉到与运动相关的恐惧，比如对运动后症状恶化的担忧[16]。医疗工作者能否对运动恐惧的患者进行有效识别和预测，从而促进患者进行自身运动健康管理，对心脏病运动康复执行的依从性十分关键。一项研究利用TSK-SV Heart调查显示，超过76%心脏病患者存在较高水平的运动恐惧，分析原因发现与教育水平、对疾病的认知及是否接受过专业的健康教育有较大的关联[13]。因此，护士在健康宣教过程中，应更关注低文化水平的心脏病患者对健康教育内容的理解度和接受度，以降低心脏病患者运动恐惧的发生率，提高运动康复项目的参与度。但也有研究者提出，心脏病患者运动恐惧与社会人口学因素、是否有合并疾病无关，其主要发生原因在于疾病本身影响[21]。中文版TSK-SV Heart为国内心脏病患者运动恐惧的评估提供了测量工具。目前，心脏相关运动恐惧形成的原因及如何有效地早期识别需值得进一步的探索研究。

4.2 认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)

CBT是治疗慢性疼痛运动恐惧的常用手段，是通过改变思维信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪及行为的心理治疗方法。恐惧形成的原因较为复杂，可能与以下因素相关：缺乏对疾病及治疗的了解、缺乏足够的医疗教育、错误的手术认识等。患者对心脏康复认知度越高，其运动依从性也越好[22]，可向患者提供运动恐惧的相关知识，制订日常活动及运动锻炼的目标，引导患者树立积极的信念，克服因恐惧而逃避的行为，帮助患者有效解决消极的思想及行为[5]。使用CBT或正念干预能有效改善焦虑、抑郁等负性情绪[23]，疼痛日记、针对性的护理方案、运动想象疗法等手段也被证明在降低患者运动恐惧方面有着积极意义[24-26]。

4.3 多学科协作康复训练

主治医生、康复师、心理咨询师、护士等多学科协作制订的康复方案能有效降低患者的运动恐惧水平，减少功能障碍的发生，改善患者康复结局。宋莹莹等[27]为腰椎术后运动恐惧患者成立多学科协作干预康复团队，该团队由脊柱外科医生、麻醉师、康复师、心理咨询师、护士等组成，脊柱外科医生和麻醉师制订术后镇痛方案，并与康复师一起制订早期康复锻炼计划，之后由康复师和护士指导患者执行康复锻炼，在康复过程中心理咨询师为患者制订及落实心理干预措施，并协同护士、康复师指导患者进行肌肉放松训练，多学科康复团队的干预有效降低了患者的恐惧水平，促进腰背肌功能的恢复，减少功能障碍的发生，改善患者生活质量。我国的心脏康复普及率远低于预期，全国仅约1/5的医院开展了心脏康复项目，其中只有8%医院能同时开展Ⅰ期和Ⅱ期心脏康复[28]。随着近几年医疗卫生体制的深入改革，互联网及远程医疗技术的成熟，使多形式的心脏康复获得了良好的发展契机。医护人员可利用远程医疗技术、智能手机、GPS等设备对患者进行实时监护[29]。

4.4 人工智能的应用前景

5 结语

运动康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能地接近或者恢复到正常，然而运动恐惧的存在可能阻碍患者回归家庭与社会，影响预后，医护人员需要及早识别运动恐惧的出现，并采取CBT等有效手段，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪及回避运动的行为。目前国内心脏病患者运动恐惧的研究刚起步，对于心脏病患者运动恐惧发生的相关因素及应对方式有待于进一步深入研究，建议借鉴其他相关领域运动恐惧的研究经验，提高医护人员对运动恐惧的认知水平，多学科协作促进心脏康复，并结合新兴技术，探索并制定符合我国国情及现状的管理方法与干预措施，从而提高心脏病患者运动康复的依从性，改善疾病的预后，减轻社会负担。