徐东平，钱正仙，全殷殷，谢邦好，陈肖敏

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

营养治疗是危重症患者的基本救治技术之一，近年来肠内营养的重要性被越来越多的医护人员所认识。专家共识中推荐的营养治疗开始时机大多为发病后24～48 h，具体时机视患者情况而定[1]。在临床实践中，胃残余量(gastric residual volume,GRV)是评估胃肠动力作用和肠内营养耐受状况的良好指标[2]。传统的GRV监测是通过注射器回抽胃液的方式进行，但此方法操作繁琐，且容易受操作者自身因素影响而导致结果存在较大误差[3]。近年来，随着超声技术的发展，利用床边超声监测GRV的方法日益受到青睐。为进一步规范早期肠内营养管理流程，减少肠内营养实施过程中出现的反流、误吸、腹胀等潜在风险，提高重症患者早期肠内营养的达标率，本研究将床边超声监测GRV应用于重症患者早期肠内营养的管理中，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究符合医学伦理学标准并经医院伦理委员会批准，经患者本人或授权人知情同意。纳入标准：发病至就诊时间在6 h以内；不能经口进食，营养风险NRS2002评分[4]≥5分，需留置鼻胃管并进行肠内营养；在入院24 h内开始肠内营养；患者或授权人同意行床边超声检查；预计ICU停留时间>7 d，住院时间>14 d。排除标准：有肠内营养禁忌证，如消化道穿孔、严重的血流动力学紊乱、消化道梗阻等；既往有胃部手术史或存在急性胃扩张者；因肥胖或严重腹部胀气不能实施超声监测者。选取2018年3月至2019年2月浙江省人民医院ICU收治的120例重症患者作为研究对象，按随机数字表分为观察组和对照组，每组60例。两组患者在性别、年龄、发病至就诊时间、生命体征、体质指数(BMI)、主要病因、合并疾病、开通肠内营养时间、急性生理学与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分和序贯器官衰竭评估(SOFA)评分[5]等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

建立肠内营养管理团队，包括ICU护士长2人、责任医生5人、责任护士12人(ICU工作年限>5年)以及超声科医生2人(主治医师)。职责：责任医生负责确定肠内营养的时机及方案，统计肠内营养达标率；责任护士负责早期肠内营养管理的具体实施，包括采用监测GRV和观察肠内营养期间的并发症。超声科医生负责床边超声检查。监测GRV时由2名责任护士共同确定，以保证GRV测量结果的准确性。患者均在入院24 h内开始肠内营养，肠内营养制剂选择短肽型肠内营养混悬液，采用25 kcal/(kg·d)的标准总营养量为目标，24～48 h内增加到1/2的目标营养量，在之后的3～7 d内到达完全肠内营养。肠内营养通过营养泵24 h均匀持续滴入，滴注速度和用量根据患者耐受情况和GRV调整，每4 h监测1次GRV。GRV≤200 ml，维持原喂养速度；GRV>200～500 ml，降低喂养速度；GRV>500 ml，暂停喂养，4 h后再次评估GRV[6]。

1.2.1对照组

采用回抽胃液法监测GRV。方法：患者采取半卧位(30～45°)，使用50 ml注射器抽吸胃内容物对患者GRV进行判断，回抽过程中遇到阻力时可适当调整鼻胃管位置，如适当调节鼻胃管深度后再次回抽，若仍有阻力可使用注射器抽取50 ml温开水进行胃管冲洗直到回抽通畅，若仍不通畅则更换鼻胃管，每4 h监测一次。

1.2.2观察组

采用床边超声监测GRV。方法：将患者床头抬高30°，采用超声仪(腹部探头，频率3.5 MHz)，选择胃窦单切面，探头放置于患者剑突下方垂直于腹部，显示出胃窦大小后测量胃窦横截面积，根据Perlas公式计算GRV(ml)=27.0+14.6×胃窦横截面积(cm2)-1.28×年龄，计算出相应的GRV[7]。床边超声由取得重症超声培训资质的2名超声科医生共同进行，要求高度一致性>90%，取平均值作为最后的测量值。

1.3 效果评价

1.3.1肠内营养达标情况

以25 kcal/(kg·d)为目标营养量，达到该数值即认为营养营养，肠内营养达标率(%)=达标例数/总例数×100%。由同一名ICU责任医生分别在肠内营养第5天和第7天各评价1次。

1.3.2营养状况

选取前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、肱三头肌皮皱厚度(TSF)和上臂肌围(AMC)评价患者营养状况[8]。其中PA和Alb由护士在患者入院后次日及入院14 d 清晨抽取外周静脉血5 ml送检，TSF 和 AMC由责任护士分别在入院即刻和入院14 d时测量。

1.3.3喂养不耐受情况

统计肠内营养期间患者出现的喂养不耐受情况，包括呕吐、腹胀、腹泻、腹腔高压(IAH)和腹腔间隔室综合征(ACS)等。腹腔压力>12 mmHg被认为存在IAH；腹腔压力>20 mmHg，同时出现器官功能障碍被认为是 ACS[9]。上述情况均由团队内责任医生、责任护士进行判断和统计，同1例患者多次出现同一情况仅记录1次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肠内营养达标率比较

观察组肠内营养第5天和肠内营养第7天时肠内营养达标率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肠内营养达标率比较 例(%)

2.2 两组营养状况比较

入院14 d观察组的PA、Alb、TSF、AMC均优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组营养状况比较

2.3 两组喂养不耐受情况比较

观察组呕吐、腹胀、腹泻、IAH发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组发生4例ACS，观察组未发生ACS，见表4。

表4 两组喂养不耐受情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 监测GRV在重症患者早期肠内营养管理中的重要性

重症患者在病程早期大多存在一定的胃肠道功能减弱，表现为胃潴留增多，甚至出现呕吐、反流等情况，增加了患者吸入性肺炎的风险，这也是限制重症患者添加肠内营养剂的主要制约因素[8]。近年来随着观念的转变，临床医生越来越重视肠内营养的实施，并由营养支持的观念转变为营养治疗，更加重视开始肠内营养的时机，建议对于NRS2002评分>5分的患者在病情允许的情况下,尽量在发病后24～48 h内开始肠内营养，并且尽量在1周内达到目标营养量的80%[10-11]。肠内营养治疗过程中患者出现胃潴留主要是由于胃肠道蠕动速度减慢，长时间胃潴留对患者肠内营养治疗十分不利，极易引发反流、吸入性肺炎等并发症[12]。因此，建议在肠内营养实施过程中定期(一般为4～6 h)监测GRV，并据此调整喂养速度，进而提高肠内营养的疗效。

3.2 床边超声监测GRV的优势

传统监测GRV的主要方法是胃液回抽法。流行病学调查显示，高达72%的临床护士采用该方法监测GRV[3]。该方法简便易行，在基层医院即可实现；但也存在着一些不可避免的缺陷，如缺乏统一的操作规范，并且容易受到患者体位、胃腔大小、胃管前端位置、胃管直径和操作人员自身等因素的影响，导致测量结果有偏差[13]。研究显示，这些原因导致的误差可高达19%[14]。随着超声技术飞速发展，超声监测GRV也越来越多地在临床上得到应用，具有简便、无创、准确的优点，床边即可实现。2011年，国内首次有医生采用超声技术测量胃窦面积来评估重症患者的胃动力，并用于指导肠内营养的实施，且取得了良好的效果[15]。曹岚等[16]研究显示，对于神经外科重症患者采用超声监测GRV来指导实施肠内营养，能够明显减少肠内营养的中断，并且更快地达到目标营养量，提高患者的营养效果。本研究采用国际上使用较多的Perlas公式来计算GRV，该方法具有更高的精确性和简便性，受到广泛认可。本研究中所有超声医生均接受该技术操作培训并通过考核后上岗操作，操作具有高度一致性。

3.3 床边超声监测GRV在重症患者早期肠内营养管理中的作用

研究结果发现，观察组肠内营养第5天、第7天肠内营养达标率均高于对照组(P<0.05)。入院14 d时，两组患者的PA、Alb、TSF和AMC均较入院时升高，且观察组优于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。这主要得益于床边超声能够及时、准确地监测GRV，以实时指导护士调整喂养速度，一旦发现患者具有较好的胃动力，并且GRV<200 ml即可适当上调喂养速度，提高了整体的喂养效率，可以及早达到目标营养量。本研究还显示，观察组呕吐、腹胀、腹泻、IAH发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组发生4例ACS，观察组未发生ACS。并发症的减少有利于提高喂养速度，预防吸入性肺炎的发生。利用床边超声监测GRV对患者生理状态无明显影响，可确保患者胃排空情况的真实性，医生可根据监测结果及时对治疗方案进行调整，使得治疗方案更加合理化，并更具针对性，有助于帮助患者快速恢复，不但能提高喂养效果，还减少了喂养不耐受的发生。这与陈卫挺等[17]的研究结果一致。综上所述，利用床边超声监测GRV有助于改善重症患者肠内营养达标率，减少喂养并发症，提高营养治疗疗效。

3.4 局限性与研究展望

本研究仅对于重症患者近期的喂养相关并发症进行了统计分析，尚缺乏近期及远期病死率的研究结果，还需要更大规模的随机对照试验来加以验证。随着超声监测技术的进一步发展和推广，可使更多的重症患者受益。