和晖，弥金霞，谭媛媛，张於

（1 哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江哈尔滨，150000；2 浙江省人民医院胃肠胰外科，浙江杭州，310000）

骨科手术是一种有创的治疗手段，围手术期良好的睡眠质量能够有效的促进切口愈合，加快体能的恢复，促进患者早期离床活动及功能锻炼，达到快速康复的目的［1－2］。既往研究显示［3－5］，46.15%～71.43%骨科围手术期患者存在不同程度的睡眠问题，甚至是睡眠障碍。尤其在骨科术后48h 内，睡眠质量受到严重影响者高达90%［6］。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学证据为基础，通过多学科协作，优化临床路径，从而减少患者围术期应激反应及并发症，促进患者快速康复的崭新理念，在骨科领域被广泛推广［7］。睡眠管理作为ERAS 的重要组成部分直接影响术后患者康复进程［8］。因此，对骨科围手术期患者进行准确的睡眠评估十分重要［9］。目前，国内外研究者在测量围手术期患者睡眠时多采用普适性量表，该类量表条目较多、评估周期较长，不利于对患者围手术期睡眠变化的观察及干预效果的评价［10］。2000年美国RICHARDS 等［11］研制开发出专门针对重症患者的理查兹－坎贝尔睡眠量表（Richards－campbell sleep questionnaire，RCSQ），目前仅应用于ICU 意识清醒且无沟通障碍患者睡眠状况评估。该量表结构简单、填写方便，在国外多项研究［12－14］中用于睡眠的动态评估及量化和睡眠干预效果的评价。陈丽霞等［15］和杨慧等［16］先后于2016年和2017年将该量表翻译成中文，国内的一些学者［15－17］将汉化后的RCSQ 应用于ICU 患者并进行测量分析，中文版RCSQ 信效度良好，适用于我国ICU 患者的睡眠评估。鉴于目前国内外尚无专为骨科围手术期患者使用的睡眠评估工具，而中文版RCSQ 简单易用、评估条目具有普适性且能精准的评价患者每晚的睡眠。因此，本研究将中文版RCSQ 应用于骨科围手术期患者睡眠的评估，检验其对骨科围手术期患者睡眠评估的信效度。为骨科围手术期睡眠管理提供精准、动态的睡眠评价工具，为围手术期睡眠干预方案及时调整提供依据，提高患者围术期的睡眠质量，达到加速康复的目的。为补充骨科手术围手术期较其他手术或者疾病的睡眠障碍特点而需要更为精准的评估工具，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2019年1月—12月选取199 例哈尔滨市某三级甲等综合医院骨科围手术期患者作为研究对象。纳入标准：①骨科围手术期患者；②年龄≥18 周岁；③意识清醒；④无听力语言障碍者；⑤愿意参与本研究者。排除标准：①合并其他脏器严重损伤者；②精神疾病患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般调查问卷 调查表自行设计，包括性别、年龄、职业、居住地、文化、手术及麻醉方式等。

1.2.2 理查兹-坎贝尔睡眠量表 该量表由RICHARDS等［7］于2000年编制并被广泛应用，主要被用来评估危重患者夜间睡眠质量，原量表内部一致性Cronbach’s α 系数为0.90，与客观评估睡眠的金标准多导睡眠监测的相关系数为0.59；中文版RCSQ内容 效度 为0.840，Cronbach’s α 系数为0.874，重测信度为0.912，信效度良好［15－16］。该量表共由5 个条目组成，评估患者的睡眠深度、睡眠潜伏期、夜间觉醒、重回入睡、睡眠质量等5 个特点。皆采用0～100mm（1mm=1 分）视觉模拟评分法，0 分表示睡眠质量最差，100 分表示睡眠质量最佳。总分为所有条目总和的平均分，其中0～25 分代表睡眠质量差，76～100 分代表睡眠质量好，分值越高，表示睡眠质量越好。第6 个条目并非原始量表的一部分，但可被用来评估患者对噪音的主观感受。

1.2.3 匹兹堡睡眠指数量表 由美国匹兹堡大学睡眠专家BUYSSE DJ 等［18］于1993年编制，用于评定被试者最近1 周至1 个月的主观睡眠。此表已在国内由刘贤臣等［19］进行信度和效度检验，认为适合国内患者应用，完成需10min。量表包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7 个方面，共24 个条目，其中19 个自评条目，5 个他评条目，其中条目19和5 个他评条目不参与计分，其余18 个条目组成7 个部分，每个部分采用Likert 4 级评分法，0 分表示极小的影响，3 分表示极大的影响，各部分总分0～21 分，≤7 分无睡眠障碍，7～21 分得分越高则表明其睡眠质量越差。研究证实该问卷具有较高的内部一致性及重测相关性，其Cronbach’s α 系数及重测相关系数分别为0.845 和0.994。因此量表具有较好的普适性，选取该问卷作为中文版RCSQ的效标。

1.3 研究方法

1.3.1 正式调查 由于因子分析中，样本量一般为量表条目的5～10 倍［20］，本研究中的PSQI 及RCSQ，条目数分别为24 和5，需样本量145～290人，考虑20% 失访率，样本量最少要求174 例。应用RCSQ 对199 例骨科住院患者进行手术前晚、手术当晚、术后第1 晚、术后第2 晚、术后第3 晚的睡眠情况应用RCSQ 进行评估，评估时间为次日6:00am—7:00am，量表评估完成时间为1～3min。出院当日应用PSQI 对患者住院期间的睡眠再次进行评估，评估时间为6:00am—7:00am，量表评估完成时间为10～20min。

1.3.2 调查员资质及培训 本研究设专职调查员2 人，均为护理专业研究生，调查之前接受医学心理学专家对调查量表的专项培训，调查过程中使用统一的指导语向患者说明量表的评价规则。

1.4 资料收集与方法

于骨科患者入院时向其解释研究目的、内容、填写方式及时间，签订知情同意书，按研究要求时间发放问卷本研究共发放204 份问卷，回收有效问卷199 份，有效回收率97.55%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料采用构成比描述，计量资料用均数和标准差描述，并进行条目分析（独立样本t 检验、Pearson 相关系数）、信度检验及效度检验（探索性因子分析），以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

由于本研究中“睡眠”属于性质不稳定的变量，不宜测定重测信度［21］。本研究采用结构效度、内容效度（content validity index，CVI）、效标关联效度评价中文版RCSQ 应用于评估骨科围手术期患者睡眠的效度。效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度［22］。结构效度是指所测量量表能够描述理论的概念或特质的程度。若公因子能够解释40%以上的变异，每个条目因子负荷量>0.4，可说明因子分析比较理想，具有较好的结构效度［23］。效标效度是以一个公认有效的量表（金标准）作为效标［24］，检测新量表与标准量表测定结果的相关性，相关系数越大，表明研究工具的效度越好［25］。一般认为相关系数在0.4～0.8 之间说明效标效度比较理想［26］，效标效度可以用测量工具得分与效度准则之间的相关系数来衡量，相关程度愈高，表明该检验的效标关联效度愈高。

2 结果

2.1 一般资料

患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料 （n=199）

2.2 量表条目分析

采用条目总分相关系数和高低分组在每个条目上的差异作为判定指标。本研究结果显示，中文版RCSQ 应用于骨科围手术期的总分与各条目之间的相关系数为0.859～0.965，见表2。条目分析时采用条目临界比率值（critical ratio，CR）作为条目区分度的指标，将患者总分进行排序，前27% 的患者定义为高分组，后27%的患者定义为低分组。采用独立样本t 检验比较199 例患者中同一条目上的高分组和低分组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 中文版RCSQ 术前晚各条目分数与量表得分的相关性系数 （n=199，r）

表3 中文版RCSQ 应用于骨科围手术期条目临界比率值 （分，±S）

表3 中文版RCSQ 应用于骨科围手术期条目临界比率值 （分，±S）

围手术期时间点手术前晚t P手术当晚术后第1 晚术后第2 晚术后第3 晚条目1 睡眠深度2 入睡难度3 觉醒次数4 再次入睡难度5 整体睡眠质量1 睡眠深度2 入睡难度3 觉醒次数4 再次入睡难度5 整体睡眠质量1 睡眠深度2 入睡难度3 觉醒次数4 再次入睡难度5 整体睡眠质量1 睡眠深度2 入睡难度3 觉醒次数4 再次入睡难度5 整体睡眠质量1 睡眠深度2 入睡难度3 觉醒次数4 再次入睡难度5 整体睡眠质量高分组（n=54）81.94±13.01 90.01±9.93 85.56±11.31 89.35±14.59 88.56±9.23 80.56±11.97 91.03±10.08 81.67±11.56 87.87±17.50 85.38±8.43 80.29±11.47 89.39±9.86 81.46±12.09 89.29±9.93 85.93±11.32 78.99±11.74 88.26±7.99 81.71±10.08 89.69±9.78 85.85±10.11 79.23±11.15 87.93±8.58 80.88±9.46 88.44±10.27 84.26±10.27低分组（n=54）19.21±11.28 18.78±16.56 13.54±8.91 8.73±6.03 7.92±7.16 15.78±13.44 14.55±14.98 11.75±9.99 9.38±8.82 9.94±9.79 16.25±14.09 16.88±14.46 13.75±10.87 8.75±9.27 13.13±13.09 24.29±17.61 15.71±12.93 12.86±10.30 11.43±11.25 11.43±9.89 22.00±7.48 16.00±10.19 18.00±7.48 16.00±4.89 14.00±4.89 15.101 19.628 20.041 17.664 27.820 24.473 27.955 32.120 29.852 39.532 19.829 25.088 20.825 30.102 23.095 11.505 22.193 17.412 20.241 18.809 11.302 18.141 14.589 16.621 15.125＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 量表效度检验

2.3.1 结构效度检验 探索性因子分析显示，该量表应用于骨科围手术期患者的KMO 值分别为手术前1 个晚上0.861、手术当晚0.904、术后第1晚0.896、术后第2 晚0.900、术后第3 晚0.905；Bartlett值分别为术前晚955.207、手术当晚1295.427、术后第1 晚1103.857、手术后第2 晚1007.841、术后第3 晚1011.084，P 值均＜0.001。采用主成分分析法根据以下标准确定因子数及条目的删减： ①提取特征根大于1 的公因子；②因子载荷≥0.4；③删除在多个公因子上载荷量≥0.4 的条目。经分析提取1个公因子，各因子载荷均＞0.4，累计方差贡献率分别为术前晚80.834%、术后当晚88.501%、术后第1 晚85.343%、术后第2 晚83.057%，术后第3晚83.741%。见表4。

表4 中文版RCSQ 量表因子分析 （n=199）

2.3.2 内容效度检验 邀请6 名专家对该量表各条目与应用于骨科围手术期患者的关联性和代表性进行评定。专家组包括护理学专家2 名、统计学专家1 名、医学心理学专家1 名、骨科副主任医师/副教授2 名。入选标准： 本专业领域10年以上工作经验，副高职及以上职称。专家对每个条目的评定采取4 分制，1 分=毫不相关，2 分=有点相关，3分=相关，4 分=非常相关。经专家评定条目水平的内容效度0.667～1.00，量表水平的CVI 为0.833。

2.3.3 校标关联效度检验 本研究选取PSQI 作为中文版RCSQ 用于骨科围手术期患者睡眠评价的效标关联效度。结果显示，中文版RCSQ 与PSQI 测量结果Pearson 相关系数分别为术1 个晚上－0.564、手术当晚－0.577、术后第1 晚－0.613、术后第2 晚－0.652、术后第3 晚－0.582（均P＜0.001）。

2.4 量表信度检验

本研究对数据进行内部一致性测定，结果显示，中文版RCSQ 应用于骨科围手术期睡眠评估的Cronbach’s α 系数分别为术前1 个晚上0.938、术当晚0.965、术后第1 晚0.954、术后第2 晚0.944、术后第3 晚0.947。

3 讨论

3.1 中文版RCSQ 各条目的分析

国内外多项研究表明骨科患者在住院期间睡眠质量明显降低［3，4，27］。睡眠质量的下降可导致机体不同程度免疫力下降，内分泌功能紊乱，中枢神经和各组织器官的生理机能得不到足够的休息，不利于骨折的修复［28］。因此，改善骨科患者的睡眠质量是提高患者满意度和骨科患者加速康复的基础，是骨科医护人员亟待解决的问题［8，29］。国内研究［30－31］显示，目前对骨科患者的睡眠评估多采用阿森斯失眠量表、匹兹堡睡眠质量指数等普适性量表，该类评估工具条目较多、评估周期较长，不利于对骨科患者围手术期睡眠变化的观察及干预效果的评价。RCSQ 是单维度量表，包含5 个条目，该量表条目少，内容简单，可以动态评估患者每晚的睡眠情况，因此适用于短期的睡眠评价。本研究将中文版RCSQ 首次应用于骨科围手术期患者睡眠的评估，信效度检验良好。研究结果显示，中文版RCSQ 适用于骨科患者围手术期睡眠质量的评估。应用该量表对骨科围手术期患者进行睡眠评估，能够及时发现患者的睡眠问题，检验干预措施的有效性，从而及时调整干预措施，提高骨科患者围手术期的睡眠质量，可以加速患者的康复速度，降低平均住院日，减少住院费用。需要注意的是使用RCSQ 时，调查者应使患者理解量表的每个条目，且清楚评分细则，才能准确获得睡眠信息。

3.2 中文版RCSQ 具有较好的信度和效度

3.2.1 效度分析 条目分析结果显示，中文版RCSQ 评价骨科围手术期患者睡眠的总分与各条目之间的相关系数为0.859～0.965。高于参考值0.3，符合测量学标准。本研究通过因子分析来描述中文版RCSQ 评估骨科围手术期睡眠的结构效度，提取1 个公因子，累计方差贡献率每晚在80.834%与88.501%之间，均大于80%；各条目的因子载荷值 在0.873 与0.966 之间，远大于常见的标准0.45。以上结果表明，该因子对骨科围手术期患者睡眠的概念内涵具有较强的解释力，具有较好的结构效度。比RICHARDS 等［7］开发量表 时和陈丽霞等［11］翻译中文版时因子分析结果（累计贡献率72.2%和70.941%）略高，分析原因为研究对象的差异，源量表及陈丽霞等［11］对中文版RCSQ 的研究测试人群为ICU 意识清醒的患者，本研究选取的测试人群为骨科围手术期患者，不同疾病人群对睡眠的感知会有一定的差异性。

本研究中RCSQ 的内容效度CVI 为0.833，高于参考值0.78，表明具有良好的内容效度。专家委员会认为量表条目较少，内容简短，针对性却较强，适合骨科围手术期患者睡眠质量评估应用。

本研究选取评估睡眠常用量表—PSQI 作为效标，对中文版RCSQ 的 校标效度进行检验。结果显示骨科患者围手术期睡眠中文版RCSQ 与PSQI 总分的相关系数为0.564－0.652（P＜0.01）之间，表明量表的效标关联效度良好。

3.2.2 信度分析 国外一系列研究结果显示RCSQ 在ICU 患者中应用的Cronbach’s α 系0.89－0.92 之间［32－33］。中文版RCSQ 在ICU 患者应用的Cronbach’s α 系数为0.875～0.895 之间［15－16］。本研究结果显示，中文版RCSQ 在骨科围手术期睡眠评估 的Cronbach’s α系数每晚在0.938 与0.965 之间，表明具有较好的内部一致性，适合用于骨科围手术期患者的评估。

3.3 将中文版RCSQ 引入骨科围手术期患者应用的意义

多项研究表明大部分骨科患者围术期睡眠质量差［3－5，27］。骨科患者中多数是由于意外创伤、突发性躯体功能障碍等原因入院，精神上的打击、躯体的疼痛都会严重影响患者的睡眠，睡眠减少可以造成部分免疫球蛋白、补体和部分T 细胞亚群成下降趋势影响患者的快速转归［34］。目前的研究主要集中在对骨科住院患者情绪障碍、睡眠质量现状及两者相关影响因素和干预方法的研究。针对骨科住院患者围手术期睡眠质量动态评估工具的探究却罕有报道。而及时、动态的睡眠质量评估是基于加速康复外科的骨科睡眠管理模式构建的重要环节，将RCSQ 应用到骨科患者围手术期睡眠质量评估中，可以动态评估患者的睡眠质量，为个性化睡眠干预方案的实施提供依据，达到有效提高骨科住院患者睡眠质量，加速患者的康复，缩短骨科患者平均住院日，降低患者住院费用的目的。

4 结论

本研究首次将中文版RCSQ 应用于199 例骨科围手术期即手术当日前1 个晚上、手术当日晚上、术后第1 晚、术后第2 晚、术后第3 晚睡眠情况的评估，结果显示，该量表对骨科围手术期患者睡眠的评估具有较好的信效度。该量表具有条目少，简单易用，测评耗时少，评价周期短等优点，适合骨科围手术期睡眠的动态评估，建议在骨科围手术期广泛应用。本研究仅选取了哈尔滨市一家三级甲等综合医院的骨科患者作为研究对象，评估时间仅局限于手术前1 晚上、手术当日晚上、术后第1 晚、术后第2 晚、术后第3 晚等五个围手术期时间点的睡眠情况，建议在今后的研究中，可以将评估范围扩展至骨科患者住院的全过程，可选用PSG 等客观睡眠评价工具作为睡眠评估金标准来评价中文版RCSQ 在骨科患者围手术期睡眠评估的相关性研究。