朱陈萍，叶志弘，鲜雪梅，程丽丽，徐群利，吴巧玉，王云丹，徐伟英，谢 探

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

慢性非传染性疾病(non-communicable chronic disease，NCD)简称慢性病，是一类病因复杂、病程长且迁延不愈、不具有传染性的疾病。以慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等为代表的慢性病已成为全球死亡与伤残的主要原因[1]。随着疾病谱的改变和平均寿命的延长,慢性病具有多种疾病并存、病情危重复杂且变化快、并发症多等特点，常成为临床护理的难点，提高慢性病患者的护理质量是护理管理者的关注焦点。由于患者住院时间长，涉及的专科知识广，护理问题多，常会出现患者不满意和护士不满意双重困难情境。而困难情境常给临床护士带来非常大的职业压力和负性的体验，降低了护士的专业自我效能感[2]。护理查房是临床护理工作中最基本、最重要的活动之一，是解决护理工作中的难点、疑点，提高业务能力，全面提高护理质量的重要途径。多学科合作团队(multiple disciplinary team, MDT)是近期国内外广泛应用于临床的一种重要的医学模式，团队成员从不同专业视角分析患者现存的问题，从而提出更有效、更经济、更安全的解决方案[3-4]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院通过建立多专科护理专家联合查房模式，对慢性病患者进行联合查房，在一定程度上提高了慢性病患者的护理质量，改善了慢性病护理单元的护理敏感指标，通过解决临床困难情境提升了护理人员的专业自我效能感。现报道如下。

1 方法

1.1 组建多专科护理专家库

国外护理领域的专家主要是临床高级护士(advanced practice nurse，APN)和临床护理专家[5-6]。我国的护士长和专科护理组长在处理临床困难情境时具有较丰富的经验和良好的沟通技巧，因此，国内一些研究将相关临床科室的护士长及专科护理组长也列入护理专家库[7]。以内科科护士长为专家库负责人，组建多学科护理专家库，成员共24人，均具有本科以上学历，中级以上职称，包括护理部质量管理专家、糖尿病APN、卒中管理APN、精神卫生APN、静脉管理APN、伤口造口APN、疼痛管理APN、相关专科的护士长和护理组长。另外，当有与治疗相关或涉及到医护合作的问题时，邀请主管医生参与。

1.2 多专科护理专家联合查房

1.2.1联合查房的发起

临床护士在遇到包含2个以上护理专科问题的案例(如皮肤/伤口问题、静脉通路问题、血糖管理问题、心理问题、疼痛问题等)时，特别是与护理敏感指标相关的疑难问题，如跌倒、压力性损伤、医院感染等高风险问题时可发起联合查房申请。首先由责任护士或病区护士长根据患者的评估结果做病情总结，包括现病史、过去史、检验检查结果、主要治疗措施、目前评估结果、存在的护理疑难问题，并确定需要邀请的护理专家；之后由科护士长向各护理专家发出联合查房申请，并协调联合查房时间。

1.2.2联合查房

查房前，各护理专家熟悉患者的病历资料，至患者床旁进行专科评估，并针对性地补充收集专科资料。查房过程由科护士长主持，首先由责任护士汇报病情并提出护理难点，病房护士长进行补充；然后，各护理专家围绕责任护士提出的问题逐一进行讨论，不同的专家从问题的不同角度进行分析，相互补充并对责任护士没有关注的其他重要问题进行补充；最后，由科护士长进行总结和澄清，形成综合性的建议，为临床护士提供决策和技术支持。查房后，由责任护士整理护理专家联合查房记录，并实施形成的护理决策。病区护士长对护理决策的实施情况及患者转归进行追踪，并保持和护理专家的联系，如有需要则再次发起联合查房申请。

1.3 后续追踪和改进

病区护士长组织科室护士在当月科会上对查房案例再次进行学习和讨论。科护士长对发起查房的问题、查房专家意见汇总情况、查房各环节所用时间、查房科室后续的反馈等进行总结和反馈，并对查房过程中产生的效应、团队成员间的协作情况进行综合分析，及时调整协作形式，促进查房流程的专业性和高效性。

2 效果评价及结果

2.1 效果评价

2.1.1联合查房情况

统计2019年4月至2020年1月的联合查房情况，包括患者情况、参与查房的护理专家情况以及联合查房解决的主要问题等。

2.1.2临床护士专业自我效能感

采用整群抽样方法，分别在2019年3月(联合查房前)和2020年2月(联合查房后)对参与联合查房的4个护理单元除病产假外的所有临床护士进行评价(联合查房前61人，联合查房后67人)。采用护士专业自我效能感量表对专业自我效能进行评价，该量表由意大利护理学家Caruso等[8]根据社会认知理论研制而成，由张亚静等[2]汉化，含有护理实践情况(12个条目)和护理专业情况(7个条目)2个维度，共19个条目，得分范围19～95分，得分越高表示自我效能水平越高。Cronbach’sα系数为0.95，重测信度为0.91[2]。

2.2 结果

2.2.1多专科护理专家联合查房的一般资料

2019年4月至2020年1月共联合查房16例患者，其中男12例、女4例；年龄52～96岁，平均(70.35±13.71)岁；患者主要诊断为慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、消化道肿瘤等，并至少有2个以上的疾病诊断。查房时间45～97 min，平均(62.5±12.77)min；每次护理专家人数4～8人，共96人次，其中副高及以上专家共查房52人次(54.17%)，护士长共69人次(71.88%)。16次护理联合查房中，科护士长及以上的护理管理人员参与14次(87.50%)；APN参与9次(56.25%)；专科护理组长参与11次(68.75%)；医生参与8次(50.00%)。

2.2.2多专科护理专家联合查房解决的主要护理问题

16次联合查房中，共解决临床护理疑难问题67条，其中护理质量相关问题31条(46.27%)，疾病护理相关问题31条(46.27%)，护理流程和制度相关问题5条(7.46%)，见表1。

表1 多专科护理专家联合查房解决问题类型及占比

2.2.3护理敏感指标的改善

2019年第三、第四季度数据显示，参与联合查房的4个护理单元均未发生中心静脉导管相关性血流感染(CLABSI)和导尿管相关性尿路感染(CAUTI)；2期及以上压力性损伤患病率3个护理单元降为0，神经内科由2018年四季度的2.63%降为2019年三季度的2.44%。

2.2.4干预前后临床护士专业自我效能感得分比较

临床护士专业自我效能感得分在联合查房前后均呈现非正态分布，故采用Wilcoxon符号秩检验进行比较。结果显示，采用多学科护理专家联合查房模式后，临床护士的护理实践情况维度得分高于联合查房前，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 联合查房前后临床护士专业自我效能感得分比较

3 讨论

3.1 多专科护理专家联合查房能提升护理质量且有利于改善患者结局

相关研究表明，护理专家在提高临床护理质量，改善患者结局中具有重要作用[9-10]。本研究结果显示，多专科护理专家联合查房解决的护理质量相关问题和疾病护理相关问题均占46.27%，分析原因，可能与以下因素有关。首先，参与联合查房的专家包括APN、内科各专科护士长、专科护士或护理质量管理专家，均具有本领域丰富的护理知识及技能，能够针对各专科问题进行分析并提出解决方案。通过多专科护理专家联合查房的讨论，能够更全面地评估患者情况，权衡利弊，制定出更科学全面、有针对性的护理方案，并可持续提供专科护理资源，对改善患者结局具有重要意义。第二，多专科护理专家联合查房在必要时邀请主管医生参与，通过医护团队的面对面沟通，能快速、有效地使治疗和护理方案达成一致，临床护士也能及时澄清方案执行过程中的疑问或困难，通过团队讨论形成更优化的实施方案，提高临床可行性，从而更高效地解决临床问题，最终有利于改善患者结局。最后，护理专家更加关注患者安全，能全方位地审视护理工作质量，对临床护理工作进行更全面的指导。在责任护士执行相关措施的过程中，护理单元护士长保持与多学科护理专家间的沟通，起到持续追踪与监测的效果，对提升护理质量具有一定的效果。

3.2 多专科护理专家联合查房对梳理护理流程和制度具有积极作用

联合查房的形式可缩短医护人员间的交流通道，有利于快速明确地制定相关的流程方案，并进行实施[11-13]。本研究中，多专科护理专家联合查房中涉及的护理流程和制度相关问题占7.46%，大部分的联合查房过程中有科护士长及以上的护理管理者参与(占87.50%)，护理制度和流程方面的问题可以直接反馈给护理部或相关职能部门，从而得到快速有效的解决。另外，本研究中有一半的联合查房有主管医生参与，医生能从不同的角度对临床护理过程中的一些流程和制度提出建议，从而有利于护理团队改进相关流程，提高管理效率，也能为护理管理者提供质量改进的依据。

3.3 多专科护理专家联合查房可在一定程度上提升临床护士的专业自我效能

相关研究表明，采用多学科或跨专科的模式有利于提升临床护士的专业能力和职业效能，主要体现在更有利于促进护士尊重患者的自主权，促进护理专业资源的合理使用，减少工作中低效率情况的发生以及促进困难情境的积极解决等方面[14-17]。在本研究中，多学科护理专家联合查房模式重在不断澄清临床护士提出的护理问题,通过对疾病护理问题的讨论，特别是非专科的疾病护理相关问题讨论，可使临床护士获得了更多的专业支持，因此联合查房前后临床护士在护理实践情况维度的专业自我效能感有显著提升，差异有统计学意义(P<0.05)；在护理专业情况维度虽也有提升但效果不显著，分析原因可能由于护理专业维度更侧重于护士在护理工作中知识的更新和最佳实践标准的应用，因此无法在短期内得到显著提高。