张美素，王红菊，蒋 婷，陈 慧

台州市中西医结合医院，浙江台州 317523

高血压病在我国处于高发病率、高致残率、高残死率与低知晓率、低治疗率、低控制率客观并存的状态[1]。患者住院期受益于合理降压方案而取得较可靠的血压控制效应[2]，但出院后受不规律用药、不健康生活模式的影响而常处于血压控制不佳困境之中[3]。重视高血压“三高”特点，以积极手段改善“三低”现状，对于高血压控制效果至关重要，有必要就适用于高血压患者的院外血压管理模式做出探讨。4P医学模式指以个体化(personalized)、预测性(predictive)、干预性(preventive)、参与性(participatory)为目标,构建护理框架，充实护理内容及方式。我国引入时间较晚，尚处于应用起步期。台州市中西医结合医院采用4P医学模式对老年高血压患者进行延续护理，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究方案已报请台州市中西医结合医院伦理委员会审批并获实施批准。纳入标准：满足原发性高血压诊断标准；年龄60岁，确诊时间≥1年；认知、沟通、精神正常；知情同意。排除标准：继发性高血压；并存心脑肾肝功能障碍；拒绝参与。选取2018年3月至2019年2月收治于台州市中西医结合医院的符合纳入、排除标准的患者80例作为研究对象，采用随机数字表分为对照组、观察组各40例。对照组：男23例，女17例；年龄66～73岁，平均(69.59±3.24)岁；体质指数23.12～25.08，平均(23.67±1.08)；高血压病程7～12年，平均(9.62 ±2.34) 年，高血压1级、2级、3级者分别为15例、20例和5例，高血压控制率为35%；糖尿病、高脂血症并存者分别为10例和7例。对照组：男21例，女19例；年龄66～73岁，平均(69.68±3.11)岁；体质指数23.22～25.07，平均(23.52±1.12)；高血压病程7～12年，平均(9.47±2.40)年，高血压1级、2级、3级者分别为14例、19例和7例，高血压控制率为34%；糖尿病、高脂血症并存者分别为9例和8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

接受高血压常规延续护理。出院时由责任护士发放科室自制的高血压健康教育手册，配合口头宣讲，进行饮食管理、运动管理、戒烟限酒、情绪管理、规范用药等方面的健康指导， 出院后每月由责任护士电话沟通指导1次，了解高血压控制状态，给予指导，延续护理的时间为1年。

1.2.2观察组

采用4P医学模式进行延续护理，干预时长为1年。

1.2.2.1 个体化

为每例患者构建慢性病延续管理档案，由责任护士于患者出院时收集既往病情与体检结果、家族史、日常生活与饮食习惯等信息，就其高血压病情行详细分析，对具备不同风险因素的患者拟定相宜的个体化血压控制方案。如对于高盐饮食患者，强化钠盐摄入教育与督导；对于喜坐懒动患者，强化合理运动教育与督导；对于用药欠规范性患者，强化用药管理指导；对于情绪易激动患者，指导有意识地自控情绪；对于易于陷于焦虑、抑郁情绪的患者，教授放松疗法、注意力转移疗法等情绪管理技术。确保患者的饮食方案、运动方案、用药方案、生活模式调整方案等与血压控制所需的匹配度，并据定期随访结果,动态化、实时化调整方案。

1.2.2.2 预测性

责任护士于患者出院时针对每例患者的现存危险因子加以重点、全面分析，包括各类相关病种(高血压、脑卒中、糖尿病、高尿酸血症等)家族史、酗酒、吸烟、运动缺乏、肥胖、高脂高盐饮食等，就患者风险因素的发展方向进行预测，与患者通过一对一电话访谈、微信沟通等方式做好专项交流并行重点随访，向患者就其自身所存在的高危风险因素与可能的不良预后做出预测性告知，使之对风险类型及程度形成明确警醒意识，触发预防、控制知识技能求教意愿，在此基础上适时给予适配性指导、健康管理行为追踪整改式重点干预，以电话宣教、微信视频互动指导、电子课件微信推送等方式细致指导患者学习并掌握高血压各类并发症的发现与鉴别方法，给予高血压3级患者指导，提醒其高度关注、防范高血压危象事件。

1.2.2.3 干预性

责任护士采用高血压分层延续护理，以吴林秀等[4]的出院高血压患者Triangle分层分级管理标准为依据开展护理活动，随风险层级的上升在延续护理次数、干预方式、干预内容、干预重点及干预人员等维度层层加码，选择适用的延续护理频次、方式、内容、重点、供给人员，在提供供需相宜式专业延续护理支持的同时，注重引领高血压患者有效开展疾病自我管理。以高危层为例，由责任医生、责任护士联合干预，责任护士督导患者每周进行门诊随访1次，每周行电话/微信随访1次，特殊患者提供机动家庭随访，出院的首周内每日以标准测量法检测血压并填写于血压日志，将周日志通过微信上传给护士用于评估与指导，此后每月选择一周进行血压测量、记录与上传，每次随访时均就规律治疗与用药、健康生活模式等重要性做出强调，对遵医行为进行评估与针对性指导督促，关注疾病控制管理活动的持续改进。

1.2.2.4 参与性

引入协同护理机制，强调患者及家属在高血压管理中的独特价值，鼓励家属提供高血压健康管理行为的日常监督与情感支持，教育督导患者采用血压计、七日药盒、疾病管理日记、放松疗法等工具高质量地完成血压监测、规律用药、合理饮食、科学运动、情绪自控等疾病自我管理活动。如详细就疾病管理日志应用方式做出宣教、给出模板，对正确血压测量方式做出示范与教育反馈等。

1.3 效果评价

1.3.1高血压认知评分

自行设计高血压认知调查问卷，含病因、正常值、危害性、分级、临床表现、血压监测、治疗、用药、生活方式、并发症管理等10项内容，各项内容选择完全知晓、部分知晓、不知晓分别计为3分、2分、1分，总评分为10～30分，分值愈高提示患者对高血压认知度愈高。由责任护士于患者出院后1年复诊时进行评价。

1.3.2高血压病人自我管理行为测评量表

量表包括饮食(10个条目)、运动(3个条目)、用药(4个条目)、心理(7个条目)、休息工作(5个条目)、病情监测(4个条目)6个维度，各条目选择从不、很少、有时、经常、总是分别以1至5分赋值，总分值为33至165分，分值越高提示高血压自我管理行为能力愈高。该量表的Cronbach’sα系数与分半系数分别为0.244和0.691，重测信度为0.824[5]。由责任护士于患者出院后1年复诊时进行评价。

1.3.3血压控制率

血压控制评定标准[6]：年龄>60～70岁者，血压<140/90 mmHg；年龄>70岁者，血压<150/90 mmHg；并存糖尿病者，血压<130/80 mmHg。血压控制率=控制例数/总例数×100%。血压值由同一护士于患者出院后1年复诊时按标准测量方式、以同一水银血压计进行测量，测量2次(间隔1 min以上)并取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组高血压认知评分与高血压病人自我管理行为评分比较

干预后，观察组高血压认知评分及高血压病人自我管理行为评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组高血压认知评分与高血压病人自我管理行为评分比较

2.2 两组血压控制率比较

干预后，观察组血压控制率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血压控制率比较

3 讨论

3.1 应用4P医学模式可提高老年高血压患者的高血压认知水平

近年来我国高血压发病率增涨态势显著，老年群体高血压发病率更是高达40%至60%，受老年高血压患者认知理解力显著下滑因素的影响，其疾病认知度较低，导致血压控制率呈现极不理想特点[7]。常规护理向患者提供的认知管理未关注每个患者认知理解需求与能力的差异性，且互动性欠缺，导致认知改善效果有限。本研究将4P医学模式应用于老年高血压患者延续护理实践中，在设计护理框架与充实护理内容时秉持个体化、预测性、干预性、参与性的4P原则，对老年高血压患者的危险因素进行预测，结合每例患者的具体危险因素与相应的认知短板开展个体化护理，同时注意引导患者及家属深度参与教育实践活动，增强教学双方的互动性。结果显示，观察组高血压认知评分高于对照组(t=16.310，P<0.001)，提示4P医学模式可以提高老年高血压患者的高血压认知水平。

3.2 应用4P医学模式可改善老年高血压患者的自我管理行为

老年患者高血压认知水平的低下性限制了其自我管理意识与行为的发展，本研究基于4P医学模式开展老年高血压患者的延续护理服务，在护理全程中始终贯彻个体化理念，以个体化疾病相关综合信息收集与分析结果为依据，向不同风险层级患者提供差异化、个体式血压控制方案与随访支持，以对危险因子与风险发展方向的精准预测性指导护理活动，协助患者更好地了解自身风险所在，掌握疾病控制的方向与重点，使之具备一定的高血压并发症识别防范技能，成功引导老年高血压患者及家属深度参与自我管理，故而助力老年高血压患者实现了较好的自我管理。结果显示，观察组高血压病人自我管理行为量表评分高于对照组(t=32.534，P<0.001)，提示4P医学模式可以改善老年高血压患者的自我管理行为。

3.3 应用4P医学模式可提高老年高血压患者的血压控制率

高血压控制率与患者本人高水平的疾病认知与自我管理行为能力密不可分，基于4P医学模式的延续护理框架的应用，进一步强化风险干预，注重引导患者参与性，有助于改善患者高血压认知水平与自我管理水平，提升自我护理遵从度，使患者以更主动的疾病管理意识实践更具科学有效性的疾病自我管理活动，最终指向较好的血压控制效果。结果显示，观察组血压控制率高于对照组(t=10.769，P=0.001)，提示4P医学模式可以提高老年高血压患者的血压控制率。