陈泽阳 张 陈 翟 超 吕 婧 吕尚伶 任春娥 姜爱芳

(1 潍坊医学院临床学院，山东省潍坊市 261042，电子邮箱：728494423@qq.com;2 潍坊医学院附属医院生殖医学中心，山东省潍坊市 261042)

临床上将每个周期移植1～2枚优质胚胎，但连续3个及以上周期胚胎移植失败的情况定义为反复种植失败(recurrent implantation failure,RIF)[1]。RIF是限制胚胎移植技术发展的主要障碍之一，因此有关RIF的研究受到越来越多的关注。在RIF的病因中，母体因素占据重要地位，目前认为导致RIF的母体因素有母体存在病理因素、母体血液高凝状态、子宫收缩过频、免疫因素及子宫内膜容受性降低等[2]。内膜厚度通常可以作为判断子宫内膜容受性的指标，并可以用来预测胚胎移植的结局[3-4]。薄型子宫内膜一般定义为卵泡中期子宫内膜厚度≤7 mm。过薄的内膜会使子宫内膜容受性降低，导致胚胎移植后无法成活甚至出现RIF[5]。薄型子宫内膜作为引起RIF的病因之一，其治疗也同样应引起重视。

虽然针对RIF及薄型子宫内膜有多种治疗方式，但仍有患者治疗后效果不佳，导致周期取消或出现胚胎移植失败。近年来，国内外研究表明富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)可作为治疗RIF及薄型子宫内膜的创新型方式，因而受到广泛关注[6-7]。虽然现在有研究表明PRP可使薄型子宫内膜患者的内膜增厚并可提高RIF患者的妊娠率，但其有效性缺乏循证医学证据。因此，本研究系统分析PRP治疗RIF及薄型子宫内膜的效果，旨在为今后的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索知网、万方、维普、PubMed、Embase、Cochrane Library等数据库，检索时限从建库至2020年4月10日。中文检索词为“富血小板血浆”“反复胚胎种植失败” “胚胎移植失败”“薄型子宫内膜”“子宫内膜发育不良”；英文检索词为“platelet-rich plasma”“PRP”“recurrent implantation failure”“RIF”“invitrofertilization”“IVF”“thin endometrium”，并对系统检索到的文献的参考文献进行人工检索。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)应用PRP治疗RIF及薄型子宫内膜的随机对照试验及队列研究；胚胎移植方式均为冻胚移植(frozen embryo transfer,FET)。(2)研究对象均为育龄期的不孕症女性；薄型子宫内膜患者为既往采用自然周期或激素替代周期，于扳机日、排卵日或黄体转化日内膜厚度≤7 mm而放弃移植周期者；RIF患者为既往周期移植1～2枚优质胚胎，连续3个及以上周期胚胎移植失败者。(3)PRP组患者均采用宫腔内灌注PRP治疗，对照组患者无干预措施或采用集落细胞刺激因子宫腔内灌注治疗。(4)结局指标为化学妊娠率、临床妊娠率、子宫内膜厚度、早期流产率等。

1.2.2 排除标准：(1)研究类型不符合纳入标准或重复发表的文献资料；(2)原始试验设计不够严谨，样本资料描述不清；(3)结局指标不能满足要求，如数据描述不清等。

1.3 文献筛选和质量评价 由2名研究员严格按照PICO原则、纳入和排除标准，各自独立审查文献的标题及摘要，确定文献是否可纳入研究；当2名研究员出现不同的意见时，则需要第3位研究员对分歧进行评判并通过讨论达成一致。由2名研究员严格按照Cochrane评价员手册对纳入的随机对照试验进行风险评估；按照渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入的队列研究进行风险评估；评估过程中如果2名研究员出现不同意见，需要第3名研究员参与共同讨论得出结果。

1.4 资料提取 文献资料提取由2名研究员独立筛选提取并进行互相核对，若研究员之间出现分歧则进行讨论，如果仍不能达成统一则请第3位研究员参加讨论，并最终达成一致。需提取的文献特征：第一作者姓名、研究地区、发表年份、研究类型、患者数量、干预措施及偏倚风险指标等；需提取的患者临床数据：年龄、身体质量指数、不孕年限等；需提取的研究结局指标：患者的化学妊娠率、临床妊娠率、子宫内膜厚度及早期流产率等。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料的效应指标为均数差(mean difference,MD)，计数资料的效应量采用相对危险度(relative risk，RR)；每个效应指标均给出点估计值及95%CI。根据I2值判断纳入分析的各个研究之间的异质性大小:若I2<50%可认为各研究结果间异质性无统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%可认为各研究结果异质性有统计学意义，则采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索及风险评估结果 共检索到文献737篇，经阅读文献题目、摘要、全文后，最终纳入8篇[8-15]文献，共包括692例患者。纳入文献中包含随机对照研究4篇，前瞻性队列研究1篇及回顾性队列研究3篇,见表1。纳入的随机对照试验仅分配隐藏存在高风险，其他都是低风险或风险不详，见图1;纳入的队列研究的NOS评分均≥7分，均为优质文献，见表2。

表1 文献的基本特征

图1 随机对照试验的偏倚风险评估

表2 队列研究的偏倚风险评估

2.2 Meta分析结果

2.2.1 PRP治疗RIF的化学妊娠率：有2篇文献[12，14]比较了两组患者的化学妊娠率。各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0，P=0.61)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，PRP组的化学妊娠率高于对照组(RR=1.77，95%CI：1.22,2.56;P=0.002)。见图2。

图2 PRP治疗RIF的化学妊娠率的Meta分析

2.2.2 PRP治疗RIF的临床妊娠率：有4篇文献[12-15]比较了两组患者的临床妊娠率。各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0，P=0.77)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，PRP组的临床妊娠率高于对照组(RR=2.07，95%CI：1.50,2.86；P<0.001)。见图3。

图3 PRP治疗RIF的临床妊娠率的Meta分析

2.2.3 PRP治疗薄型子宫内膜的子宫内膜厚度：有4篇文献[8-11]比较了两组患者的子宫内膜厚度。各研究间异质性差异有统计学意义(I2=88%，P<0.001)，采用随机效应模型进行分析。结果显示，PRP组的子宫内膜厚度大于对照组(MD=1.17，95%CI：0.80,1.55;P<0.001)。见图4。

图4 PRP治疗薄型子宫内膜的内膜厚度的Meta分析

2.2.4 PRP治疗薄型子宫内膜的临床妊娠率：有4篇文献[8-11]比较了两组患者的临床妊娠率。各研究间异质性差异无统计学意义(I2=18%，P=0.30)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，PRP组的临床妊娠率高于对照组(RR=2.25，95%CI：1.48,3.43；P<0.001)。见图5。

图5 PRP治疗薄型子宫内膜的临床妊娠率的Meta分析

2.2.5 PRP治疗薄型子宫内膜的流产率：有3篇文献[8，10-11]比较了两组患者的临床妊娠率。各研究间异质性差异无统计学意义(I2=0，P=0.64)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，两组患者的流产率比较，差异无统计学意义(RR=0.96，95%CI：0.28,3.23；P=0.94)。见图6。

图6 PRP治疗薄型子宫内膜流产率的Meta分析

3 讨 论

RIF发生的原因主要包括胚胎因素、子宫因素、输卵管积水及免疫因素等，其中薄型子宫内膜所致的子宫内膜容受性降低导致移植周期取消或胚胎移植失败，是导致RIF发生的重要因素[16]。然而目前治疗薄型子宫内膜的治疗手段如宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素、宫腔灌注集落细胞刺激因子及宫腔灌注干细胞等，虽然都取得了一定的效果，但均不能很好地提升子宫内膜容受性并改善胚胎移植结局[17-19]。在寻找应对这一问题的诸多策略中，Boudjenah等[20]、Farimani等[21]的研究表明PRP治疗对于改善RIF患者的妊娠结局具有积极作用。

PRP是由新鲜全血制备而成的浓缩物，其血小板浓度是普通血浆的3～5倍，并含有大量生长因子和细胞因子，如血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ、转化生长因子、白细胞介素8、肝细胞生长因子和结缔组织生长因子[22]，这些细胞因子使PRP具有强大的促再生、增殖、血管生成、趋化，促炎和抗凋亡活性，可改变子宫内膜的容受性。PRP于1997年首次被报告应用于颌面外科，作为加速创口愈合和再生的辅助治疗手段[23]；2015年由Chang等[24]首次报告其可应用于生殖医学方面的治疗。在随后的研究中，Tandulwadkar等[7]使用宫腔灌注PRP治疗64例因薄型子宫内膜取消移植周期的患者，所有患者均成功进入胚胎移植周期；Kim等[25]的研究结果显示，宫腔灌注PRP对改善RIF妊娠结局也有良好的疗效。

由于PRP临床应用于治疗RIF的时间较短，因此对于其有效性尚无明确且有说服力的证据。本研究采用循证医学方法，探究PRP是否能够改善RIF或薄型子宫内膜患者的胚胎移植结局。本研究结果显示，宫腔灌注PRP治疗不仅能够提高RIF患者和/或薄型子宫内膜患者胚胎移植后的化学妊娠率及临床妊娠率，还能增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度(均P<0.05)。说明PRP能够改善RIF患者及薄型子宫内膜患者的胚胎移植结局，其原因或与PRP促进子宫内膜生长，改善患者的子宫内膜容受性有关。

本研究未分析PRP应用的安全性，原因如下：大部分使用的PRP取自自体外周血，成品没有添加合成材料，因此消除了过敏反应、病毒性肝炎、AIDS及其他传染病的发生风险[25]，且目前尚无文献报告与其明确相关的不良反应及不良事件。

综上所述，PRP能够改善RIF和薄型子宫内膜患者的胚胎移植结局，并增加薄型子宫内膜患者子宫内膜厚度。本研究仍存在不足之处：由于PRP应用于生殖医学的时间较短，本研究纳入的研究数目、样本量偏少，且部分文献未提供生化妊娠率、流产率及活产率等数据，无法进行亚组分析，研究结果或可受异质性的影响，今后需要更多高质量的临床研究进行验证；本研究纳入的多数研究并未对PRP的获取及制备进行描述，并且应用PRP的方法和剂量也各不相同，这也可能对研究结论造成一定影响。